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当代中医复兴之路

---谈扶阳的理论与实践

     近几十年来,由于中医所面临的巨大挑战和在新形势下出现的各种问题,受到社会各界越来越多的关注。中医的如何继承与发展问题已摆在每个中医人的面前。一个中医生,不管你宗哪一家,首先就是要提高疗效。如果能够治疗很多的疑难病,而不光是一般的常见病,甚至就是西医放弃的病人,严重的疾病,去给中医治疗,十天半个月、一个月后,就有明显的改善,这样的中医就能得到病人的信赖。

1.     认识阴阳

中医里最重要的东西就是阴阳!《素问·阴阳应象大论》的开首即说:"阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本(Yin and Yang are the law of heaven and earth, the outline of everything, the parents of all change, the origin of birth and destruction, and the source of all configurative force with mysteries. In the treatment of a disease, its nature and root of cause must be found out)"《素问》的这段话对阴阳作了高度的浓缩和概括。我们探讨事物,无非是探讨它的变化,时间的变化,空间的变化,而是什么导致这个变化呢?是阴阳;我们接触社会,接触自然,社会的东西也好,自然的东西也好,不论你是动物还是植物,是有机物还是无机物,是宇宙还是银河,它的整个过程无非就是一个生生杀杀的过程,它的本始还是阴阳;最后,就要谈到治病求本的问题,现在人都知道说:西医治标,中医治本。这个本就是阴阳,最本始的东西。

《中医基础》教材里讲述阴阳,就是哲学课里照搬来的那几条,什么对立制约,互根互用,消长平衡,相互转化等等。学阴阳,光懂这些还不够,也不准确。这些你都要有真实的感受。对于任何事物的变化,你都能落实到阴阳上面,能用阴阳解决真正的实际问题。

   医易同远不知易者不可言大医《周易》乾卦的里面描述时讲得是大哉干元,万物资始,乃统天描述时是至哉坤元,万物资生,乃顺承天。这里面已经很清楚地告诉了我们阳主阴从”(Yang is the commonder and Yin is submit)的思想. 《周易》这一原始的对于一切事物矛盾的解说,即始于阳物质的动,导致阴阳二气的相推相感作用,才成就了一切事物的生成和发展。其核心思想始终强调了阳的重要性,这是《周易》对阴阳学说的基本原则和科学内涵,并以此原则道出了人与自然界的关系,提出了天人相应”(heaven and human are response and interaction)的思想。

 1阴阳的关系:《素问·阴阳应象大论》里有很精辟的论述,就是"阳生阴长,阳杀阴藏"( Yin grows while Yang generating; Yin conceals when Yang is restrained.)。主要是讲的一年里的阴阳变化以及万物的生长情况。阳生阴长主要讲上半年,也就是春夏的变化。阳化气,阴成形,这些成形的,属阴的万物也随着这个阳的增长而不断地繁茂,这个过程真正是阳在生,阴在长,夫唱妇随。与我们以往所说的对立的、消长的关系好像不同,阳气就好比能量,而在春夏这两季,能量是处在一个释放的过程,随着能量的释放,万物得到这个能量的供给,便逐渐的生长,繁茂起来。这是阳生阴长。释放到一定程度后,它就逐渐地转入到收藏,就是"阳杀"。能量收藏起来了,万物的生长就趋于停止,而且渐渐地凋零、枯萎,这就是我们看到的秋冬景象。收藏到一定的程度后,又要开始新一轮的生发、释放。这便是《素问》所讲的"重阳必阴,重阴必阳(superposed Yang should become Yin, and superposed Yin should appeared Yang)"

 2)。主导问题:通过上述讨论,我们看到了这样一种阴随阳生而长,阴随阳杀而藏的关系,这就要求我们明确两个更具体的主导问题。第一,是阴阳之间协同为主

导,而非对立制约为主导,主流是协和统一,而不是只突出矛盾对立的一面。这也是前面所讲的"夫唱妇随"的关系。阴阳在现实生活中一个更为具体的例子就是男女,就是夫妇,就是一个家庭关系。,阴阳的关系应该以协同为主导。 第二,是阴阳之间阳为主导,这个主导实际上已经包含在第一个主导里。这个主导说明在阴阳之间,阳的变化起主导的作用、决定的作用。这就是说,在阴阳这对矛盾中,阳是主要矛盾方面。这一论点的明确,在理论上十分重要!作为阴它是随着阳的变化而变化。有关这层主导关系,我们可以在自然、社会的方方面面感受到。前面《素问》所说的"阳生阴长,阳杀阴藏",实际上就是我们常说的生、长、收、藏。生、长、收、藏虽然用于表述一年里万物的变化情况,但更实质的东西,更内涵的东西,则是阳的变化。是阳的春生、夏长、秋收、冬藏才导致了这个万物的生、长、收、藏。春夏秋冬即反映了时间的变化,而更重要的是反映了阳的状态。从社会的角度,阳(男)作为主导的地位就更为明确,这一点大家有目共睹。

 《内经》说:孤阳不生,孤阴不长(solitary Yang is not produce, and solitary Yin could not grow)。从夏至以后,一阴始生,阳气逐渐由释放转入收藏。收藏的目的是为了能够重新释放。实际上释放就会有消耗,就会有衰减,而收藏的目的正是为了补偿这个消耗、这个衰减。白天工作的过程,其实就是阳气释放的过程,而晚上的休息,则是阳气的收藏过程。阴阳的问题是一而二,二而一。分开来好像有两个,一个男、一个女,好像是两个确凿的、独立的东西。但,合起来的实质却是一。就比如寒热这个问题,还是一个阳气的问题。寒热是伴随阳的生长收藏的一个表象,

 3)。体用关系:阴阳除了上面的这些关系外还可以从体用的角度来谈,体用是传统文化里一个重要的概念。体是谈基础,用是谈作用,性能,谈应用。没有体,这个用不可能发生,而没有用的体,也就从根本上失去了意义。具体地说,阴阳之间,作一个整体,那么,反映用的主要是阳,反映体的主要是阴。在中医里,当谈到肝的功能时,有一个体阴用阳的概念,实际上,不但肝如此,整个阴阳都是如此。阳讲用,首先一个就是阳生阴长,这个化气的阳,能够促成万物的生长。第二个用,阳为寿命之根本,《素问·生气通天论》讲:"阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。(the Yang energy, like the heaven and the sun, when loose the territory, the life will damaged and show out) "因此,阳用很重要的一个方面就反映在它与寿命的关系,人的寿夭就要落实在这个阳气上面。第三,"阳者,卫外而为固",这也是阳用非常重要的一个方面。我们这个身体牢不牢固,能不能抵御外邪的侵袭。阴为体,它的一个很突出的方面就是它的藏精作用。""实际上指的是阳气的蓄积状态,能量的蓄积状态就叫""。《素问·六节藏象论》说:"肾者主蛰,封藏之本,精之处也 (The kidney response for conceal, it is the base for seal the energy and essences)"所以,春夏的用如何,就要落实在秋冬,尤其是冬这个体上。《素问·四气调神大论》云:"所以圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其根 (The saint nourishes the Yang when Spring and Summer, and nourishes the Yin when Autumn and Winter for following the root)"

 实际上儒、释、道三者都是注重阳气的,我认为《内经》的作者和仲景也都受了重阳思想的影响。在《伤寒论》序里面张仲景谈到:建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者三分有二,伤寒十居其七。 ,为什么张仲景要以寒来立题?要以寒来立论?就是因为考虑到了生命的根本是阳。所以不但是建安纪年以来的十年是伤寒十居其七,乃至于今天、将来,依然是伤寒十居其七,这一点我们要清楚。强调伤寒实际上是强调阳气,阳损了,人就损亡。当然这个寒还应分外寒和内寒。寒伤于外,阳用就会受损,因为寒在外,人体的升发生长之机就受到压抑;如果寒在内,那阳的根本就会受到损害,阳就无法安身,就要逃,就要 失其所失其所,则折寿而不彰。三阴病实际上就是讲这个问题,这就是造成阳损的共因. 我们在治疗上始终抓住这一根本不放,这就是要通过辨证!在郑钦安的书中有阴虚门,有阳虚门,但在阴虚门中也有很多病是基于扶阳生阴的思路,采用阳虚门的治法,这就是根本。展开来看,阳气对人体生理病理都有其广泛的影响。

 比如,心没有阳,血就不能正常地运;脾没有阳,水谷就不化;肝没有阳,就不能正常地疏泄,不能正常地藏血;肺没有阳,宣降的功能就会失常;肾没有阳,就可以导致浊阴凝闭。所以,阴阳的升降之理就是阳升阴才能正常地降;阳降阴才能正常的升。如果没有阳气的布运,阴阳的不可能正常的升降。反过来讲,阳气的布运是阴阳升降的必备的前提条件。

2. 必须以扶阳为主的客观需求和时代现实

 人身是很容易造成陽氣的損傷,形成陽氣寡的局面,尤其是现代社会多方面变化和影响,更使这一特点日渐突出。

 1)。「先天不足」

就是當我們在母胎的時侯,母親的狀態直接決定胎兒的素質,因為那個時候胎兒完全依附於母親,所以母親的方方面面,一舉一動都決定了胎兒的素質。像是妊娠惡阻不能吃東西,還有孕婦不良的心理因素,都很容易造成陽氣的先無天不足。

 2)。「嗜食生冷寒涼」

我們這個時代是一個嗜食生冷寒涼的時代過去沒有那麼多生冷寒涼。現在你出去,賓館、飯店拿出來的東西全都是冰凍的,要想吃常溫的反而不容易。這些東西都是損陽的啊!作為中醫我們不能夠輕視這些因素。你開的中藥為什麼沒有作用?一定要考慮到這些因素在內。你在這裡扶陽,他在那裡損陽;效果当然不會好的!

3)。「誤用苦寒」

这些年,由于多方面的原因,中医的发展受到巨大冲击,中医教育问题复杂,经典逐步被忽视,临床趋向西医化,很多中医生不辨阴阳,误判很多阳虚证,长期大量错用寒涼药物,不但病不见好,更给健康带来隐患。甚至形成风气,用寒涼出了問題沒關係,因為法不責眾。但是如果用溫熱,只要一點風吹草動,不但病家責怪你,醫家也會失了主張。這個問題是很嚴重的,為什麼會造成這樣的局面呢?關鍵是我們對陰陽的認識不足,對生命本體中這個最重要的因素認識不足。對這些因素認識不足,就容易被一些虛假的表面現象所迷惑。苦寒的東西最易傷陽,最易傷伐生機。

清代著名醫家陳修圓曾經說過這樣一句話:「寧事溫補,勿事寒涼。」我想這句話是耐人尋味的。中醫不是沒有副作用,弄不好還會有更大的副作用。因為西醫的副作用寫得很清楚,他告訴你了,但是我們用苦寒的時候,沒有說清它會怎麼樣。假如他真的是一個陽實之體,老是生發,收藏不了,當然要借苦寒的東西來直折它,使它轉入潛降。但現在有幾個是陽實的啊?!沒有陽實,我們卻用了苦寒,生氣一天天地被耗伐,也就是說它動搖的是患者生命的根本。

4).「濫用抗生素和各种激素」

這個問題尤其嚴重,現在不僅是西醫濫用,中醫也濫用,老百姓自己也濫用。抗生素如果從中醫的性味去分析,大都是苦寒的,苦寒就容易攻伐陽氣,所以對於實熱證來講,抗生素真的是非常厲害,用下去後,很快就能起效。二次大戰以來,抗生素確實挽救了無數的生命,但是從今天來看它也傷害了無數的生命。這就是為什麼美國在反思二十世紀的十件錯事時,要把濫用抗生素算進去。

尤其現在的小孩,只要感冒發燒,千篇一律都上抗生素,其實感冒發燒並沒有什麼大不了的,過去的老人常說,小孩發燒一次,就長一次身體,就增長一次智慧。這是有道理的。因為發燒是人體免疫系統在做功,陽氣在做功。感冒發燒,大都是因為受寒「寒者熱之」,他不發燒怎樣好呢?這個熱是機體免疫系统在自动做功,是要祛邪外出,是去病反应。現在觀念上出了差錯。在臨床上碰到很多這樣的小孩,一個禮拜、一個月要吊兩次針,當你用中醫的方法調理好以後,他就很少生病了。因為你鼓勵了陽氣,鼓勵了免疫力,它自己就會去做事,所以人體是很奇妙的,你順著它走就是了。

5).「工作的煩勞」

工作煩勞也是我們這個時代的一個特色,現在大家都是夜以繼日地忙,「陽氣者,煩勞則張」,所謂張就是往外啊,尤其晚上陽氣應該內收,應該回歸本位。可是,一煩勞陽氣就不能歸位,不歸位就會慢慢地耗散。

6).「房事的問題」

這也是當今時代的一個大問題,過去這個問題很單純,房事就限於夫妻之間,從佛教講就是正淫。居士有五條戒,這五戒是不殺生,不喝酒,不偷盜,不妄語,不邪淫。

7).「非時的作息」

古時候講究「天人合一」,就是物隨陽而出入,人也是應該如此。人的生理狀態、生命狀態,也是隨陽而出入。古人是日出而作,日入而息,這就叫「因時之序」,或「因天之序」,這個序很重要,「人與天地相參應」,不是一個簡單的問題,表面上是你不要八點睡覺,實際上呢體要想生生不息,要想可持續發展,就非得遵循這個原則不可。

8「自然格局對人身的影響」

內經》裡面說了,人稟天地之氣生,四時之法成;天地四時的變化,必然會影響人體的改變。現在天地自然的格局是,這個地球一天天在被污染,現在地球的氣候正在逐年逐年變暖,地球出現了熱證,那麼這個熱證虛火!

這個熱很清楚,是從地球內部來的。石油也好,天然氣也好,煤炭也好,都是如此。地球內部的這些熱就相當於人身的元陽一樣,它要潛藏在海底,可是現在我們把它翻出來了,,上面的熱越多,下麵的熱越少,就意味看越寒,上熱下寒,這就是地球目前所處的格局。回到人身上,現在個人有九個人都認為自己上火,隨便吃一點煎炒的東西喉嚨就痛,臉上就冒皰,其實這就是地的格局的影響。老子不是講「人法地」嗎?自然的格局肯定會影響到人的身上來,這就需要醫者有醒的頭腦,《內經》反復強調:「治不法天之紀,地之理,則災害至矣。」以上我們談到的實際上就是「天紀」、「地埋」、如果不知道這些,冶療上就會出問題。現在很多醫生為什麼還抱定寒涼不放呢?差的也就是這層東西。

 3.扶阳理论的形成及近代的发展:

   如前所述,扶阳理论虽然可以追索到周易内经,但真正形成系统理论和理法方药的是起始于东汉张仲景的伤寒论,经历代 伤寒论学者们的实践总结。清末著名的伤寒论学家郑钦安先生,他对《周易》、《内经》、《伤寒》,以及后世的一些医家,都做了比较深刻的研究。他的三部重要著作,对后世影响很大。在他的《医法圆通》当中,他提到:仲景立四逆,究竟是专为救这点元气说法。……此方不独专为少阴立法,而上中下三部之法俱备。知得此理,便知得姜附之功也。今人不知立极之要,不知姜附之功,故不敢用也。非不敢用也,不明也。郑钦安在这里提出来很多医者不知道立极之要,实际上,就是不知道人生立命在于以火立极这个要害。所以并不能真正明白为什么要这样用姜、桂、附。所以他进一步说:余非爱姜附,恶归地也,功夫全在阴阳上打算。如果学者能够洞达阴阳之理,自然会头头是道,就不至于会出现姜、桂、附不敢用、不能用的情况。那么,郑钦安先生提出来的立极之要阴阳之理,实际上包含了从自然界到人体,都是以阳为主、以阴为从的道理。五行之间,一切动静都随阴阳之气机而转,业医者,须识得《内经》所论,凡阴阳之要,阳密乃固阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明等奥义,说明阴阳之虚实,变化之盈缩,刻刻都随五行运化之中,上下内外息息相通,无一刻停滞,随日月昼出夜入,昼作夜息,为养生治病之一大纲领也。他谈到的这个纲领,实质上是提示我们应该认识到人体阳气之极端重要。

 郑钦安的弟子卢铸之,也就是我祖父,在他的著述里面就谈到人之生成,纯在天地之中,阴阳之内;他曾参加《伤寒恒论》一书的 整理;随后考察全国二十一个省区,回来后才正式开设医馆行医,世人尊其为卢火神

 我伯父卢永定继承了我祖父,到我这一代,应该是第七代搞中医了。卢氏一个重要观点就是崇尚阳气宜通,始终保持在的状态。卢氏认为,很多疾病的病因病理,都是机体阳气的虚损、郁结导致的。从治疗的角度来看,卢氏强调扶持和温通阳气无疑是一个极其重要的治疗原则。

        在过去几十年中,中医在国内的发展中遇到了巨大的挑战和困难。一批在基层第一线的中医师和民间医生,他们在极其困难的条件下,坚持经典,不断研究探索扶阳理论和经方的应用,为战胜众多难治之症,解除患者痛苦取得了可喜的成果和经验,为中医复兴大业作出了贡献。

 4从姜桂附的使用看扶阳理论的应用

 要谈扶阳理论的运用,当然就离不开如何运用姜、桂、附辛温扶阳药物了。我曾经对1992年全年的20076张处方中使用姜桂附的情况作了一个详细的统计,所涉及到的病种有83个全所用的药有42种,我一共诊治了2745人,一共是20013人次,开出20076张处放(就是个别的病人,我给他开了2张处方,也就是,他需要善后处理的)。在这20076张处方里面,用姜的处方一共是20016张,(全年只有60张处方没用姜)占整个全年处方的98.7%。这个姜包括了干姜、煨姜,还有筠姜(就是湖北筠县的一种姜)。在用量上,生姜的用量在30g200g之间,干姜的用量在25g90g之间。在这20076张处方里面,用桂的处方一共是19852张。这个桂包括了肉桂、官桂,这当中还包括了桂枝、官桂同时使用,以及桂枝、肉桂同时使用,占整个全年处方的98.8%。桂枝的用量在15g75g之间。肉桂或者官桂的用量在15g30g之间。

 在这20076张处方里面,用附片的处方一共是19423张。在全年的处方里面,它占了96.8%。这个附片包括了天雄片、黄附片、黑附片、熟附片,它都属于制附片。制附片的用量在60g250g之间。

 为什么要用这么多姜、桂、附?我从上个世纪70年代开始,就一直反复考虑这个问题。其他的中医为什么没有这样用?像这样在临床上广泛运用姜、桂、附,以及其他辛温扶阳药物所组成的方剂来治疗疾病,其背后的理论指导思想是什么呢?我发现了,根源还是我们在对中医基础理论的认识上,可能存在着一些差异。

 附子辛温大热,有毒,在很多资料上都有记载。有的医家谈到如果长期使用或大剂量的使用,可能会耗气、伤血,甚至与燥伤肾阴,所以告诫后人,只能够短暂地使用,不能够长期服用,并且提出了非身凉、四肢厥则不可用非危证不用等戒律。这实际上就限制了附子的广泛使用。但是郑钦安先生、卢铸之先生、卢永定先生他们这一流派,前后相续行医一百多年来,都是大剂量、长期的使用附子,同时使用桂,姜。所以,当时都称他们为姜附先生,称其学派为火神派。不过郑钦安的《医理真传》、《医法圆通》、《伤寒恒论》这三部书,并没有从中医基础理论上明确地把它说透:为什么要这样用姜、桂、附?最后,在上个世纪70年代,我提出一个看法,那就是在中医阴阳学说里面,存在阳主阴从的关系。《素问·上古天真论》指出了保存真阳之气,才能够达到恬淡虚无,真气从之这样一个生命境界。

 有鉴于此,卢氏医学一个重要观点就是崇尚阳气宜通,始终保持在的状态。卢氏认为,很多疾病的病因病理,都是机体阳气的虚损、郁结导致的。从治疗的角度来看,卢氏强调扶持和温通阳气无疑是一个极其重要的治疗原则。

 人体生命的活动始终存在着阳主阴从的关系,在正常的生理状态下,都存在着这一个关系,阴平阳秘的状态也是以阳为主导的阴阳动态平衡。如果我们明确了阴阳在生理活动当中的主从关系,这对我们认识和分析病理状态的各种矛盾,以及能够确定正确的诊断以及治疗,都是相当重要的。从生理上而言,维持生命的这种正常的生存,依靠的是阳气。因为人体各个脏腑,各个组织器官的一切生理活动以及精、气、血、津液,它们的化生、运行也都离不开阳气对它们的温煦、推动、气化、固摄。所以,阳气的盛衰关系到机体生命的强弱与存亡。

 在病变的过程中,矛盾的主要方面也仍然在于阳气,那就是说阳气为主导地位的阴阳二者关系遭到破坏了,从而引起脏腑功能失调。在临床上,阴虚的本质仍然是阳的不足,这是由于阳气化生阴精的功能受到影响,才会出现阴阳两者关系失调。所以,对于阴虚病人,只要姜、桂、附配伍适当,不但不禁用,反而还能起到辅助协同的作用。姜、桂、附不但不会伤津耗液,反而还能够促进津液回生,从而起到阳生阴长的作用。上面我提到一年的病例统计,涵盖了很多病种,按照目前教材里中医诊断的标准,那里面有很多都属于阴虚的类型和证型。为什么我也用了姜、桂、附为主进行治疗呢?实际上是把卢氏提出的人身立命,在于以火立极;治病立法,在于以火消阴的学术见解作为指导思想。在治病立法时,以扶阳为核心。病在阳者,用阳化阴;病在阴者,扶阳抑阴。以这个原则来用附子温通阳,暖命门,温坎水,破阴凝。附子可以说是扶阳第一要药,因而对于附子的运用,尤为卢氏一门所推崇。

 姜、桂、附在临床上具体怎么用呢?下面就简单举几个病案和经方来说明。这几个病案,一般来讲是不应该用姜桂附的,但我为什么要用呢?

 谈一谈四逆汤

四逆汤是扶阳的第一要方,在《伤寒论》中应用广泛,从太阳篇开始,直三阴在运用。四逆汤,在张仲景那里被定义为一个救里的主方。所以《伤寒论》有不少条文谈到救表宜桂枝汤,救里宜四逆汤。病到里了,危及生命了,很重要的一个方就是用四逆汤。

 那么为什么叫四逆?大家都知道,病到少阴,阳气要亡失的时候,都有一个表现,就是四逆,也就是四肢冷。那么,是不是四逆汤的四逆就是指的四肢冷,而必须有四肢冷才能用四逆汤呢?这就不能作如此论了。因为有的四逆证并没有四肢冷,有的还会有发热,像通脉四逆汤证就是身反不恶寒,也就是身发热。所以这个四逆不仅仅是讲手足的逆冷。我们可以理解为四肢、手足,由四肢我们想到,四肢禀气于胃,脾又主四肢,所以它与脾胃有直接的关系。人无胃气就叫逆者死。所以四逆实际上讲的是人没有胃气了。由此我们知道四逆汤是一个救危、救急、救逆的方,一个起死回生的方。由此可见四逆这个方名是有深意的,不仅仅是揭示一个现象,一个手足冷。人为什么没有胃气?火气衰微,火不生土,没有来源,所以就没有胃气。这是四逆的一个方面。

 还有另一个方面,我们读《素问四气调神大论》,就发现这里面也有一个四逆,跟我们这个四逆也有一定的关联。这个四逆是逆春气则少阳不生,肝气内变。逆夏气,则太阳不长,心气内洞。逆秋气,则太阴不收,肺气焦满。逆冬气,则少阴不藏,肾气独沉。所以四逆讲的就是逆春、逆夏、逆秋、逆冬,也就是逆四时之气。逆四时少阳不生,太阳不长,太阴不收,少阴不藏。没有生长收藏还有生命吗?没有生,肝就不好;没有长,心就完蛋;没有收,肺成问题;没有藏,肾就免谈。四逆讲的就是这四逆,这就告诉我们四逆汤不仅仅是回阳,它的所治证目是非常广泛的,卢氏在四逆汤的基础上进行化裁,已经形成了一个完整的四逆法,用治内外妇儿耳鼻喉眼诸科之疾,是扶阳诸法中决定性的一法。

 四逆法,也可以说是卢氏发挥仲景及钦安之学的一个很重要的体现,四逆法中不但用干姜,更多的时候是用生姜,甚或炮姜,煨姜,有的时候还诸姜同用,以四逆法作为诸病收功之法,可以说是很重要的一个心法,也是卢氏在钦安思想指导下的一个大的跨越我们谈扶阳,谈它的理路,很重要的就体现在四逆法的运用上。也只有对四逆法能够运用自如了,扶阳才不至于落入空。

 麻黄附子细辛汤的临床运用

这个方剂很简单,就这三味药。我在临床上应用时称其为麻黄附子细辛法,把它化裁后来进行使用。这个方出于《伤寒论》少阴病篇301少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。它是用来治疗人体在阳气虚的状态下,感受了寒邪,出现邪正相争而导致的发热。用麻黄,辛温发汗,表散风寒,开宣肺气;用附子,壮元阳,补命火,搜逐深陷的寒邪;用细辛,走经窜络,入髓透骨,启闭开窍,既助麻黄表散风寒,开通上焦清窍,还有助附子温暖命门,拨动肾中机窍。所以麻黄附子细辛汤这个方,具有极其强大的宣肺散寒、温通肾阳、开窍启闭的功力。可以用来治疗寒邪困阻肾阳、窒塞清窍而引起的疾病,往往能够起到极好的疗效。

 下面举几个病例来讨论这个方子:

 (1)暴哑  这个病一般都来得很突然,说不出话来,甚至可以一点声音都发不出来了。

1988127号,我接洽了一个病人,他是一个56岁的男性教师,一个月前突然降大雪,因为他穿的衣服很少,受寒了,出现了头痛、项强、恶寒,他当时就连续服了三片解热镇痛片,服下去过后就出大汗,汗一出,头痛减轻了,但是第二天,说不出话来了,声音完全哑了,这时他有些惊慌了,马上到当地医院去就诊,但是经过治疗没有好转,所以来到成都。我见到这个人,块头比较大,很壮实,但是由于这个疾病折腾他几个礼拜了,一副倦容,想讲话又讲不出声来,最后就改用文字来进行交谈,他写的症状是:头痛、项强、身痛、微微恶寒、咽痛。我看舌质是淡红色,舌苔是白润的,脉沉紧。我认为他是由于寒中太少两经所导致的暴哑,治疗的方法就是用宣肺、温肾、暖脾,用药就是麻黄附子细辛汤加生姜,处方是:制附片75g,麻黄15g,辽细辛15g,生姜60g(煎煮法:制附片先煎两小时)。这个方子吃了一付,病人就出了大汗,随之头痛、项强、身痛、恶寒明显地减轻了,声音能够发出来一点点了。两剂药过后,头痛、项强、身痛、恶寒完全消失,声音恢复正常了。但还微微感到乏力,所以在原方里面,去掉麻黄、细辛,加桂枝30g、淫羊藿20g、砂仁15g。又吃了两付,体力完全恢复了。一共四付药,在成都呆了5天,完全好了,回去工作了。

 这个病案,就患者本人来讲,他身体虽然看起来还是很强盛,但是他毕竟已过中年,阳气逐渐衰落,这是正常的生理现象,由于突受其寒,所以由太阳而直达少阴,加之他又服过了发汗的药物,所以这就使其阳气更损,肺窍就更加闭塞,声音的哑就更严重。这个病的病机核心就是少阴经的凝闭所导致的,就是少阴经脉凝闭而导致暴哑。所以用麻黄附子细辛加生姜。这样的效果会更理想。

 (2)暴聋,  也是一个比较常见的疾病。

我在1995114号,接诊了一个女性病人W 36岁,她是由于双耳突然听力障碍一周来找我看病的。据她讲,在一个星期以前,在她洗衣服的过程中,因停电了,洗衣机不动了,她就改用手洗,在冷水当中浸泡了将近3个小时,由于是在隆冬,到下午她就开始恶寒、发热,并且出现耳鸣,甚至耳鸣象哨音一样,但是没多久耳鸣突然间停了,出现了听力减退。到第二天早晨,她的两只耳朵一点声音都听不见了。于是马上就到了医科大学的耳鼻喉科,接着又看了神经科,治疗了一个多星期,没有效果。当我见到这个病人的时候,看到她身体比较瘦弱,精神比较差,目光黯淡,面色青灰,听力基本上没有,跟她讲话完全听不到,也是靠写出来表述病情。当时的临床症状就是微微恶寒、身痛,嘴唇略略发紫,舌质略绛,苔薄白腻,脉沉紧。我认为,她也属于寒邪直中太少两经,治疗的方法仍然是宣肺、温肾、暖脾,用麻黄附子细辛汤加生姜。处方是制附片90g,,麻黄15g,辽细辛15g,生姜75g(煎煮法:制附片先煎两小时)。吃了一付药后,病人开始出汗,据她自己描述,在出汗的过程中,觉得自己的耳朵突然的一声响,不到3秒钟,耳朵就能够听得到声音了。第二付药过后,恶寒、身痛完全消失,但精神还不足,还乏力。在这种情况下,肺气已宣,肾气已通,脾阳尚弱,所以改用附子理中汤。再吃了三付药,便完全恢复了。

这个病案,发生在隆冬天气,又接触了3个来小时的冷水,这样就导致了大寒袭虚的一种局面,致使寒邪直接中太少两经,伤伐脾、肺、肾这三脏的阳气,寒邪凝闭经隧,发为暴聋。就耳本身来讲,耳为肾窍,肾气不能够上通于耳,就会导致耳聪顿失。这个病的核心病机仍然是寒凝窍闭,经气阻滞,所以在治法上仍然宗温通为法,用麻黄附子细辛汤加生姜。

 (3)暴盲,  这个病就是眼睛突然失明。

 1975年的125号,我接洽了一位病人Z,男,43岁。在1975年元旦节这一天,他到公园去,正巧碰到儿童落水,于是他跳到水里去救起了这个落水的儿童。当时的气温是零下七八度。当他上岸以后,虽然有很多人给他准备了更换的衣服,但是他始终感觉寒冷浸骨。回家以后马上拥被而卧,但是一直没有温暖过来,以致彻夜难寐。第二天醒来,他自己感觉两个眼睛就看不清楚了,仅存的是光感,并且还出现了恶寒、头痛及全身疼痛。当时他惊坏了。马上到医院眼科做检查,结果双眼及眼底都没有问题,颅内检查的结果也没有问题。在医院住院治疗了一个多星期后,没有一点改善。后来就请中医眼科用了一些补肾填精的药物,也没有效果。这样就一直拖了20多天。经人介绍,找到了我。当我看这个人时,精神比较差,面色也欠红润,有点青白相间,气不足。他自己讲他全身有一种不灵活的感觉,两眼仅仅有光感,连手指都看不见。舌淡而润,苔白腻,脉沉细、略紧。我认为他仍然属于寒邪直中少阴所导致的暴盲。治疗还是用宣肺温肾的方法。用麻黄附子细辛汤加生姜,处方:制附片90g,,麻黄15g,辽细辛15g,生姜95g(煎煮法:制附片先煎两小时)。吃了一付药后,感觉身上有汗出,虽然汗不多,但这个汗一出,一身不灵活、不舒服的感觉就一下子没有了,身也不痛了,两个眼睛的光感也有增强。服第二付过后,他能够数手指,能够辨清在一米以内的人。服完原方5剂过后,双眼视力恢复到正常。

 这个病案,是由于严冬入水,受寒相当严重,寒邪直中,伤伐肾阳,闭阻肾气,导致他的整个机体出现紊乱。因为肾是元气之极,藏五脏六腑之精。肾气闭阻,便导致元气不能够正常的通行,五脏六腑之精就不能够上输于目而为之精,所以他的视力发生严重的障碍,出现两目盲无所见的情况。这个病症的病机核心同样是寒凝窍闭。在这种情况下绝不应该考虑是由于精血亏少所导致的,不能去用一些滋腻填塞的药物,仍然应该以温通为法,如果滥用滋腻,反而会使真气闭阻,病情迁延。

 这三个病例,都并非是先天性的失音、失聪、失明,也不是由于精亏血少、窍失所养而生的,而是邪阻气逆窍闭所致。邪阻气逆窍闭应该属实,精亏血少、窍失所养应该属虚,虚证发病往往比较缓慢,实证发病往往比较急剧。所以暴聋、暴盲、暴哑从发病的角度来说,应该属实。

 一般而言,手太阴肺经,它到喉部,音声之气也在于喉,而喉又是肺的门户,肺主气,故为音声之源。所以暴哑多责之于六淫犯肺,肺失宣发。那么采用的方法呢?可以是开宣肺气。足少阳胆经,循耳后,入耳中,出耳前,所以暴聋一般也责之于六淫邪气的闭阻,也就是胆经气机的滞塞所致。在临床上往往多用清利、疏通少阳的法来治疗。肝开窍于目,足厥阴肝经,上连于目系,所以暴盲多责之于肝经火郁、气逆、血闭、血瘀,这种情况大多数也都采用疏肝、清肝的法则。用这一些方法来治疗的这几种病,去治疗一般的清窍闭阻,是应该有效果的,但是对于伤寒重症来讲,往往就很难取效。

 以上三例,我是使用麻黄附子细辛法进行治疗,这是从肾的这个角度来看的,肾藏五脏六腑之精,而五脏六腑之精都上注于目而为之精;肾又开窍于耳;肾的经脉又贯膈、入肺、循喉咙、到舌根,与我们的发音、与我们的听力、与我们人的视力,实际上都有密切的关系。加之这三个病例,都有一个前因,就是都为寒邪所伤。寒为阴邪,最能损伤人体的阳气,重寒、大寒这样侵袭人体,往往能够长驱直入,直中三阴。一旦伤及太阴,就会出现吐、泻;伤及厥阴,就能导致挛痹、寒疝;伤及少阴,就能出现失音、耳聋、目盲。从这三个病例来看,都是因为寒邪中人导致经气的收引凝固,闭阻了人的关窍而导致发病,都属于寒邪直中少阴,上滞窍道,下闭肾元,所以往往伤伐肾阳的病机是最常见的。我提出用麻黄附子细辛汤来进行治疗,实际上也涉及到姜、桂、附,也是在阳主阴从的思想指导下进行使用。此外,我在想,麻黄附子细辛汤如果是用少量,比如附片用15g,细辛用3g、用5g,麻黄用10g,临床上会不会有这种立竿见影的效果,据资料看是可以的;但我没有去试过。

 前列腺增生的辨证治疗

前列腺增生是个中老年男性的常见病,也是多发病。当然这是西医的病名,中医叫癃闭。临床症状是小便次数多、量少、小便细、排尿等待、尿不干净,甚至小便完全闭塞不通。现在很多中医常常很简单地把这个病归到膀胱湿热的这个范畴里面,因为它出现的症状确实像我们教科书上所描述的,在脏腑辨证里面就是膀胱湿热,主方用八正散、导赤散等这一类清利湿热的方剂,但是往往效果不是很理想,效果不持久。反过来,也说明了这个病并那么简单,并非单纯就是湿热所导致的。

 郑氏在《伤寒恒论》第21条里,郑钦安有一段话往往被忽略,这段话是:少阴腹痛,小便不利者,寒结于下,不能化下焦之阴也。给出的方是真武汤。用真武汤的目的是为寒水阻滞而设的。所以他提出告诫说:学者不可固执,总在扶阳驱阴为要。

 前列腺的肥大、增生之所以多出现在男性中老年人,说明了这个病是因为人到了中老年以后,体的阳气衰减而气化不及所导致的。由于气化不及,导致水湿的停滞,水浊潴留和凝聚便可以循少阳三焦下注前阴,最终导致前列腺的增生、肿大,夹塞尿路,这就造成了小便的困难,严重的可以闭塞不通,导致癃闭。对于这个病,从标与本来看,肾阳的虚衰、气化的不足应是本,而尿路的受压、阻塞不通为其标。所以应抓住本不放,以温阳气化、利水泄浊为大法。真武汤正是仲景为少阴阳虚、水湿内停而设的,故用在中老年的前列腺肥大,效果往往很理想。在临床上,我常常用真武汤之意去进行化裁。用辛温大热的附子,壮肾阳,沸腾肾水,以使真阳之气旺盛。只有真阳之气旺盛,肾与三焦之气化才能正常,浊阴才会消散;用生姜以温胃散水,又能开宣肺气而启上闸,达到开水之上源的目的;用白术以运脾除湿,使水得到正常的制约;用茯苓,淡渗利水,通调三焦,以导湿浊外出;同时去掉白芍,加入仙灵脾,以引阳入阴,启阴交阳,通利血脉,解除筋束的挛急,从而达到畅通水道。这样一种新的组合,使五脏的功能都得到重新的调整,并且又重在壮气化之阳,启气化之机。由于壮阳之力更专,所以泌浊之效就更宏。用药不多,但很专,很直接,所以效果往往很好。

 对于前列腺增生,如果我们仅仅是以排尿困难的这种征象来辨证,来思考,对其在病性上的诊断价值不大。如何才能够判定它属于少阴阳虚所导致的呢?可以从舌、苔、脉这三者来确定。如果舌体胖,舌质淡,有齿痕,舌苔滑,舌苔腻,舌苔白,或者是白苔做底,面罩黄苔。从脉象上来看,以沉迟,沉缓,沉弱,都可以判定为少阴阳虚,属于阴塞阻滞。这应该是一种极其可靠的辨证依据。因为人体内的气血精津是流动不息的,如果气血充足,舌、苔、脉就应该正常。如果水液、浊阴没有能够得到很好的化解,潴留体内后,在舌上就容易表现出来。一旦舌有齿痕,就是水湿壅滞的一个铁的指征。而苔的滑白,可以说是由于阳虚失于温化的一个表现。苔的白腻可以说是阳虚寒湿阻滞于下焦的一个表现。舌苔的罩黄,就是苔底为白苔,而苔的表面罩一层黄腻苔,往往提示这是由于阳郁日久所导致的化热。注意,虽然化热,但它的本质仍然是阳虚不足。这一点在临床上,一定要有这个意识。至于脉沉,这很好分辨,是由于阳虚所导致的。如果这几者都存在,从舌、苔、脉,我们就能够判定阳虚湿滞的病机成立。

 我举一个例子,是我19887月看的一个病人,日本人JT 58岁,男性。他患了前列腺的增生肥大症,小便排泄困难已经有6年的时间了,近两三年来加重,到下午就不得了了,憋不住,频繁地上洗手间,一个晚上要解十五六次小便,基本上无法正常地睡眠。小腹表现是膨胀的,小便解起来很细小,没有冲击力,他每一次小便,起码得花上三五分钟,因为很困难。在北京、在日本、在美国,用西医进行了治疗,最终就动员他做手术,但是他又怕可能会影响他的性功能。所以他就改用中药,连续服用了很长时间的中药,茯苓、泽泻、车前子、木通等很多,症状没有得到改善。前后用了100多付中药,刚刚吃的时候,效果明显一点,但是时间稍微长一点,效果又没有了,他相当痛苦。当时我单从外观上来看,也看不出他有多大病,但是从舌、苔、脉这三点上,舌体是胖的,舌质是淡,舌边有明显的齿痕,舌苔是白滑腻;脉是沉缓,重而无力。据此,我认为他是肾阳虚衰,水湿留滞。治疗的方法就是温阳行水、利水。用的是真武汤化裁。当时开的方子是:制附片75g,生白术15g,茯苓25g,淫羊藿20g,生姜60g

 就这几样药,他也认真地吃了。当吃了第一付以后,他就感觉到每一次尿量增加了,而小便次数就减少了,并且解起来通畅一些。三付药过后,整个小便过程很通利。夜尿减为每晚两次,但是仍然感觉排尿的力度还欠佳。但二诊时,在原方的基础上加用桂枝25g,用了第二方过后,排尿的力度增加了。第三诊,加砂仁15g,目的是用这味药来纳五脏之气归肾。整个的治疗,一共不到三十付中药,整个情况便完全改善。精力增加了,排尿正常了,每天晚上仅有一次夜尿。

再生障碍性贫血

 患者,女,70岁,病后每个月得输二三次血,反反复复地输血,输了好多年,凡是应该用的西药她都用了,但效果很不理想。当时她根本不能上楼梯,都是他们背

上来的。来之前,她就到医院把整套化验重新做了一遍,血色素四点几克,白血球两千多,血小板好像八千多,这些指标都不好。后来在我这里治疗不到三个月,血小板上升到两万多,尤其血色素上升特别快,到九克多,完全没有必要再输血了。她现在八十多岁了,身体还很好。她总共连续吃了两年多的中药。

      这么些年来,一直都保持着十个以上的再障病人在看病。治好一批后,又来一批,当然,从西医角度来讲的话,这个叫缓解,他的造血功能恢复了,至于他三十年以后乃至五十年以后发不发,那是另外回事了。

红斑性狼疮

这也是一个很棘手的病!特别是狼疮性的肾病,治疗难度也相当大!我在临床上这么几十年,所治疗的红斑性狼疮或狼疮性肾病也有上百例。记得我最早在1973年治疗的狼疮性肾病患者,到现在都还活着的。当时,还是一个十六七岁的小姑娘,后来病好以后,结了婚,还生了小孩儿,那么这是完全用中医药的方法来进行治疗的。现在红斑性狼疮及狼疮性肾病也有很多,在门诊上进行治疗,效果也很好。

心血管方面的疾病

我记得有位病人,就诊时他的病已比较严重,说话都困难了。年龄约在六十岁左右,男性,身体很魁梧,很胖。由于心血管疾病,他不能站立,只能躺着。心肌缺血。他血色素异常的高,是57克;血小板也异常的高,是八十多万;血红蛋白有57克。他胸闷、痛,感到很累,说话无力。摸了他的脉,我认为是个典型的四逆汤证。用的药就是四逆汤加白晒参 (人参)!结果这个病人吃了三天药过后,情况改善了,以后又连续治疗两个星期,他就可以坐起来下床走了。一个月过后,他感觉很好了,又治了将近三个月,整个指标得以恢复。后来我给他开了可以较长时期吃的药方,将中药打成粉末带回服用。象这一些比较危重的病人,中医能解。

 5.对阳虚证的辩证失误

 此原因是多方面的,有历史的又有现实的,但对于中医经典和传承的忽视,以及现有教材中的问题不能不说是重要原因。以下举一些例子说明。

 在临床上根据哪一些征象来判断是阴虚还是阳虚呢?这是大家每天都要面对的问题。阳虚的症状存在着双重性。比如说一个病人,脉象是紧而数的,他就不能是阳虚吗?数脉实际上也是可以有阳虚。就是在人体生理的阴阳关系上,始终是以阳为主导的。虽然阴阳两者是动态平衡,但是阴平阳秘是在以阳为主的前提下达到的。我曾经看过一个很典型的病人,她的本质是阳虚,但骨子里面都觉得烧,要天天泡冰水才觉得舒服。因为医生看到她有烧的一面,是阳亢的一面,就认为是阴的不足,在治疗过程中使用了大量清热凉血解毒的药,导致阳气外越盛;虽然她症状上看来有点好转了,但她的尺脉已经无根,所以这并不是好事,会对病人的体质造成大不良影响

 阳气能够温煦机体,能抗御外邪,助气化,维系阴阳相对协调等一系列功能。可是阳气是很容易亏损的,因为我们无时无刻不在亏损阳气,比如我们听,我们思维,我们写字,在这里讲话,都是在耗阳气;而我们的机体又能不断地聚集阳气,这是以整个机体正常运转为前提的。当机体整个功能下降时,首先就表现在阳气的亏损上。不过这种阳气亏损在临床上的病机变化是相当复杂的,临床证候也往往是繁杂而矛盾的。如果我们把它们归纳起来看,这种繁杂而矛盾的状态不外乎开与合、寒与热、虚与实这样一些矛盾的表现。实际上,这些病机和矛盾的证候,可以说是阳气在不同环节、不同方面的功能失调所表现出来的结果。在阳虚的病理变化过程中,有哪些最容易混淆的矛盾证候呢?我们在下面具体展开讨论。

 小便黄与小便清

比如说小便,在临床问诊时是要涉及到的。比如最常见的太阳伤寒感冒,往往表现出来有小便黄。那么太阳伤寒小便黄是寒的吗?小便有烫感,色黄,是属膀胱气化失调了,这只是太阳伤寒的一个临床的症状而已。它的本在哪里呢?还是在伤寒,还是用桂枝类的方药就能解除。但是一般教科书往往说,小便清属于寒,小便黄属于热。黄色的小便很多人认为这是火,但劳倦可以导致小便黄,一个人思虑过度也可以小便黄,酒色伤身也可以出现小便黄,所以就不能把小便黄都归属为热和火。如果我们把这一类阳气不足所致的小便黄都归属于火,使用针对性很强的寒凉清热药物,如金钱草冲剂,可能小便会变清,但阳气却更加耗损了,这只是治病人的标,而对病人的本却没有负责。作为临床医生,认清标与本是很重要的。思虑也好,劳倦也好,都伤脾吧,都伤中吧?劳倦、思虑都可以扰动阳,都可以导致虚阳的浮动,从而形成郁热的状态,扰动膀胱气化,就会出项黄色的小便。所以对于这种的小便黄,我们还是要顾及阳气,考虑怎么样去扶阳益气和温中益气。

 小便癃闭和失约

因为膀胱与肾是表里关系,机体的阳气足了,膀胱的气化功能才能正常,膀胱才能开合有度,这样小便就能顺利。而一旦肾阳不足了,膀胱气化受到影响,小便就会出现两种状态:一种是小便的失约,另一种是小便的癃闭。如果我们抓住了病机的根本,扶阳温肾,化气行水,小便就会得到好转。纳气固摄也是在扶阳的前提下进行的,如果丢掉扶阳,纳气固摄也是没有用的。须注意的是小便不利只是一个表现,伴随它的还有一些证候,比如精神很不好,脉象往往会出现浮而空、浮而大,这些都是虚脉;或者不出现浮、大的脉象,反而出现劲急的脉象,但这也是假象,这种情况下,就应该始终以扶下焦阳气和振奋脾阳为根本,往往就能收到很好的效果。

 大便泄泻与秘结

 泄泻与秘结是大便表现矛盾的两个方面。阳虚表现为泄泻,这好理解,因为脾肾阳气亏虚了,温化不足,水谷不化了,而导致泄泻,同时也出现食欲不振,胃脘痞闷,四肢不温,乏力,精神倦怠,甚至更明显的出现形寒肢冷;从舌象、脉象上看,都是一派不足之象。实际上并不一定要等到上述所有症状出现才开始用药,要治未病,提高疗效,把病发展的路堵住,使更坏的情况不会出现,让治疗走到前头多好!可是病人没有明显的寒象,怎么用姜、桂、附?这就要看你是否辨识到。对于老年人,绝大多数都是典型的阳虚,阳虚不固造成大便失约是很常见的,再明显点的虚寒就可以出现五更泄。通过扶阳、温下、暖中,用真武汤加砂仁、半夏,或用附子理中汤加吴茱萸、砂仁、半夏,都能收到比较好的效果。

阳虚还可以出现大便的秘结,实际上这也很好理解。阳不足了,特别是肾阳、脾阳不足,温运无力,阴邪在体内积聚,导致糟粕在体内积聚。再表现得典型一点,就有阳虚的证候了:四肢不温,腹中冷痛,腰膝酸冷;但是如果没有这些症状,医者能辨识吗?还是能辨的,就是按照阳虚去辨,通过扶阳,通过温通而达到开闭。比如说用附子理中汤加小茴香、吴茱萸、官桂,这种阳不足所导致的大便秘结往往很快就得到纠正,因为阳气振奋了。这就是郑钦安先生讲的,病人在阳虚的状态下,由于下焦火衰不能够化下焦阴邪,真气司运之力又不足,所以导致了大便的秘结。在临床表现上,病人有不足的一面,往往大便秘结,满口津液,口也不渴,不思茶水,十天半月不解大便也不腹胀。

 我治疗过一个病人,她二十多天没有大便也没有明显的胀满感,但是两天没有小便,不适的问题就出来了。在医院里面,可以用速尿利一点小便出来,但解决不了大便问题。当时我选用了附子理中汤,加砂仁、白蔻,再加大量的茯苓,情况很快就得到改善了,这下她不但解出了小便,而且还大便了十多次,一下就拉空了。虽然病人没有明显的虚寒表现,但是采取温运、扶阳的办法解决了二便问题。由此可见,脾肾的阳气不足,既可以导致小便不出,也可以导致大便不解。对于这种情况,郑钦安先生提出用回阳饮加安桂,或用白通汤,或用附子甘草汤。通过温阳通便,病情就能够得到很好的缓解,直到彻底治愈;尽量避免攻下、通导的方法,因为这些方法只能解决一次,下一次又来了,这在临床上太多见了。

 我们刚才谈到了小便的问题、大便的问题,小便的癃闭和失约、大便的秘结和泄泻,都是从病机变化的局部来讲,它实际上还存在着虚和实的不同属性,这在《素问·玉机真藏论》中已经谈到了,比如:脉盛,皮热,腹胀,前后不通,闷瞀,此为五实。脉细,皮寒,气少,腹胀,泄利前后,饮食不入,是谓五虚。虚和实我们就是这样地把握了。这说明了小便的失约也好,大便的泄泻也好,它们在病机的本质上都是虚的!而大便的秘结、小便的癃闭在病机上是属实的,但是这个属实的病机只是局部的属实,从我们身体的整体状态来说,本质是属虚的。所以我们要通过这个本来看这个问题,只有通过扶阳运化,才能使二便正常。

 多汗与无汗

多汗与无汗,这两者实际是矛盾的。汗液要得到正常的排泄,跟机体阳气有很大的关系。《内经》说:阳加于阴谓之汗。这说明汗是阳气蒸化津液,从腠理达于肌表而成的。因此,一旦机体内在的阳不足,不能正常蒸化,便导致汗的异常。那么无汗,它可以有很多原因,比如伤寒在表,或邪行于里,或水饮内蓄,以及亡阳久虚,都可以导致无汗。此外,阳气虚导致气血津液不能达到肌表,就可以出现麻痹不仁、毛发枯干、肌肉萎弱等。所以在临床上常见到中风偏瘫的病人,往往会出现身体的一侧没有汗、而另一侧很湿的情况。根据这种机理,就应该去温阳,用黄芪桂枝五物汤加附子,就能达到温阳益气的效果,逐渐解决问题。

 再一种情况是卫外的阳气不足,固摄津液无权,而出现汗多不止,这种情况比较容易处理,那就是扶阳益气,用桂枝加附子汤、黄芪建中汤加附子,使卫外阳气不足的情况很快就得到改善,汗自然就能够敛下来了。另外,本身的元阳不足,导致的心阳虚衰,不能正常地统摄心之液,也可以导致汗出。脾阳虚衰,不能正常地统摄我们脾胃的血液,也可以导致汗出。现在的教科书上没有提肝阳不足这个概念,实际上,肝阳太重要了!但书上一般都只提肝肾阴虚,事实上肝肾阳虚在临床上也多得很,肝肾的阳衰,也就是肝阳的不足,不能够正常的收藏血液,亦会导致汗出。所以上、中、下三部阳衰与不足,都可以导致汗出,这种汗是异常的汗,治疗上还是应该扶阳,扶上、中、下三部的阳,只有阳足够了,才能够填纳群阴,使阴气得以正常下降,阳气也才能够正常的潜藏,这样津液就不至于外泄了。因此在治法上采取回阳、收纳、温固,方用四逆汤、回阳饮、潜阳丹、封髓丹等。

 畏寒与发热实际上是人体阴阳盛衰的一个反映,《内经》说:阳虚则外寒。由于阳虚了,机体失去温煦而导致畏寒怕冷。这是言其常,很好理解。而《伤寒论》里面又有:病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也。这是谈什么呢?这是谈其变。因为这种身热是阳虚,阴寒在内,虚阳浮越在外,阴盛格阳而出现的身热。但就整个机体来讲,本质却仍然是阳气不足。如果我们能把握这种,就可以解决临床上很多问题。

 前面我提到过那位要泡冰水的病人,她的本质就是阳虚,但她的临床表现又多种多样,病人的描述有时也是乱七八糟的,这就要靠脉象才能做出最后的决断。像这类疾病,在治法上须通过回阳,使阳气不至于浮越在外,使之潜纳归元,就能达到祛除身热的目的。正如临床上我们大家都很熟悉的中阳不振所导致的发,用补中益气法就能解决;这种情况不仅要补脾,还要固肾,所以如果补中益气汤中加上附子,效果就更好,这样收功就更快,治疗就更彻底。

 烦躁与虚静

虚静倦卧为阳虚,这个很容易理解,人体的阳气一旦亏虚,整个机体功能就会减退,机能一减退,就会有懒言、倦怠、倦卧、喜静的表现,这些表现是由于阳气不足,不能任其物所致。而五心烦热,说是阳虚,这就好像不好理解。因为阳的亢盛,就会出现心烦,躁扰不宁,所以《素问》里说:阴静阳躁。但在临床当中,阳虚同样的也可以导致心烦躁扰。《伤寒论》第29条里面说:伤寒脉浮,小便出,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也,得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。郑钦安是怎么认识这一个问题的呢?他认为,《伤寒论》里面谈到的得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆,往往是因为先有吐逆太过,导致中焦转枢之机错乱,不能够正常的疏经气于心肾,所以出现烦躁;吐就可以导致亡阳,四肢便会厥;咽中干则往往是肾阳衰,不能升腾津液于上所致。仲景在这里提出了用甘草干姜汤,实际上是守中扶阳的一个法则。因此,阳虚同样可以导致烦躁,这种情况在《伤寒论》中还有多处提及。因为阳虚一方面不能镇纳群阴,另一方面阳虚不能安住本位,于是出现躁扰不宁。对于这种烦躁,后面我还要举一个医案,就是从这个角度上更深入地讨论这个问题。

 口渴与不渴

阳虚而没有热邪的情况下,往往还不容易导致阴液的耗散,虽然会口干,但不渴;一旦出现邪热亢盛,这就可以导致阴津的耗伤,出现口干而渴。临床上常把口渴与不渴,作为辨别寒热,辨别阳虚阴虚,辨别阳热亢盛的一个依据。但是,热而消渴,大渴引饮,也有明显阳虚的一面。在《金匮》里面就有饮一溲一的说法,这样的情况,实际上是由于阳不足所导致的:阳不足则不能化津,津不能上承而口渴;又由于阳不足,使膀胱的开合失常,而导致小便不能正常地摄纳。所以仍然责之于阳,通过扶阳温肾,使阳气得复,津液能够正常地升腾,口咽就不干、不渴;阳气能够正常地摄纳,就不至于小便过多。典型糖尿病病人,常有这样的现象,但也不是非要出现这样的情况才能做出诊治。不管典型也好,不典型也好,对糖尿病的治疗同样是以扶阳为主。

 嗜睡和失眠

嗜睡和失眠,这两者依然是人体阴阳失调的一种表现。在《灵枢·大惑论》里面谈到了这个问题:卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑也。再一句是其气不清,则欲瞑,故多卧矣。《内经》作者的这一段话实际上是提示后人,如果阳不能正常地归藏于阴,就会影响到睡眠的质量。现代社会睡不好觉的人很多,由各种原因所导致,都可以通过调整阴阳来治疗。阳气的不清爽,阳气的不振奋,往往是嗜睡多卧,阳气的虚损所导致的很多慢性疾病,常常有这个情况。但是卫气不得入于阴而引起的不眠,有两种情况:一个是真正的阴不足导致的火的亢盛,这只是表,这往往都是因为虚阳的浮动而导致的。所以,《伤寒论》第六十一条就讲:下之后,复发汗,昼夜烦躁不眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。这是仲景的处理。郑钦安就讲,因为汗下太过,损伤元气,从而导致昼日烦躁不得眠,就是说汗下太过,从而导致表阳虚。从阴阳之道来看,昼不眠,白天要干事情,这是从其阳;夜里睡,应该安卧,这是从其阴。如果病人表现是昼烦躁,说明了他是伤在阳的一面,是阳受损了,阳不足了。很多抑郁症的患者,晚上能够很好地睡觉,白天却烦躁得不得了,弄得正常人不得安宁。像这类情况,晚上安静,说明还没有伤到阴分。那么这种不眠,不能安卧片时,实际是烦躁引起,这就是郑钦安的认识,他认为仲景提出了附子干姜汤是非常正确的,是非常好的治疗方法。这使我们认识到一点,一旦辨证是阳虚不眠,就应该用扶阳的法则。阳一旦得到回复,阴阳自然就会相和谐,烦躁立马就可以消除。

 气盛和少气

阳气的不足本身就应该是少气无力的,少气好理解,因为阳气亏损了,气不归元了。但是这种阳气的亏损,有另外一面,就是阳虚可以上越,可以外散,这就表现为局部的气盛。比如说喘促的这种上气,在肺心病里很常见。在《素问。调经论》里面谈到:气有余则喘促上气,不足则息利少气。为什么出现气有余喘促上气呢?实际上由于气虚不敛了,阳气亏虚了,而导致的局部的有余,但其本质是阳的不足。所以,在治法上仍然不忘扶阳,温肾,纳气,待本足了,局部的气盛也就没有了,很多临床症状便消除了。 

面色红与白

 面色发红,或者面色晄(白光)白,没血色,没有光华,都可以在阳虚的情况下明显出现。因为阳虚了,阳气不足了,不能生化血液,这就可以出现面色的晄(白光)白。因为阳气的偏亢,气血可以充斥我们的头部,出现面红耳赤。因此,一般的诊断都认为面色的白与红,是我们在临床上辨寒热的依据。但在临床上,一个阳虚的病人,却也可以出现面红。怎么样去辨别呢?实际上仲景已经谈了这个问题。仲景在《伤寒论》第317条就谈到:下利清谷,里寒外热,手足厥冷,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止而脉不出者,通脉四逆汤主之。在这里,身反不恶寒,其人面色赤,就是阴盛于内,虚阳浮越于外的里寒外热现象。在治法上采用了回阳救逆,用四逆汤加葱白以通其阳。这一类情况,在临床上屡见不鲜。 

舌苔润滑与干燥 

阳虚的时候,舌苔的润滑和舌苔的干燥都可以出现,通过对舌苔的润和燥,我们只能辨别这个人津液的盈亏与否。阳气虚衰了,阴气有余,往往苔是润泽的,或者是润而滑的。阳热邪火亢盛呢,就会耗损津液而出现燥干。对于这个问题,前人论述很多,润泽是津液没有伤,燥舌是津液已经耗了。寒证往往是舌润,热证就会导致舌燥。这是临床上的共识。但是,由于津液的输布是依赖阳气的,是由阳气来布化津液的,如果阳不足了,就不能布化阴津,舌苔同样也可以出现不润而干燥,这在临床上怎么把握呢?郑钦安就讲了,病人虽然出现了舌的干黄,甚至焦黄了,但并没有出现口渴饮冷或大渴引饮,并没有出现烦躁,并没有出现恶热便秘,在这种情况下,绝对不可以去考虑为火旺热极,应该从阳虚、真气不能上升这个角度去考虑,依此治疗往往能收到很好的效果。所以,我祖父卢铸之先生和我伯父卢永定先生他们就谈到苔黑而干、起芒刺,也有夺阳、救阳之别。一为阳明热竭,邪火炽盛,耗液伤津。仲景已经讲得很清楚了,应该救下,应该去灭火救阴,用大承气法,这是理所当然的,但这里治疗的一种手段,不是目的,只是个过程。再一个情况,就是少阴中寒,阴霾弥漫,不能蒸腾津液,也可以导致舌苔干燥起刺,一点津液也没有。在这种情况下,就应该去其阴,回其阳,通过回其真阳,苔就会润,燥就会减。可是,在临床上面对这种情况,很多医者就下不了手。没有那个把握,如何用大剂量辛温药呢?但往往大剂量辛温药一下去,虽然昨天还是满口芒刺,第二天便津液满口了。这便说明阳回了,津液就回了。 

脉迟与数脉 

迟脉是阳虚,好理解,把它归到阳不足的一面。数脉归到阳虚,那就不容易说过去了。过去我在学校里讲到诊法的时候,谈起这个问题,就把学生带到临床上去看,找几个病人来切脉,明明是数脉啊,明明是热象啊,我照样还用姜桂附。这说明了数脉实有阳虚和阴虚的区分,因为血脉的运行要依赖阳气的鼓动,阳热一亢盛,脉的鼓动就急而数。一旦亏虚,脉动就迟而缓。比如《金匮·呕吐哕下利》篇里谈到,病人脉数,数就会热,应当消谷引食,而反吐者,为什么会反吐?仲景提出这个问题,然后又回答这个问题。这是因为发汗过多,阳气耗损所致。阳气耗损为什么会出现数脉呢?这就是需要大家思考的地方。这个数反映了什么?这个数反映了热吗?要是热,它也是一种标热。这就是说临床上也要分清标脉和本脉。只要把它的精髓抽出来,在临床上可以见到很多符合实际的情况,因为古人只是给出范例给你,大匠示人以规矩,不示人以巧,讲的就是这个意思。 

6.服用回阳救逆的药物可能会出现的正常反应情况 

    由前面已讲到的时代原因,一部份人在使用扶阳药物时,不但效果慢,还可能产生一些排病反应。特别是对那些长期大量服用过抗生素和寒凉药物的患者。T

T1、忽然胸中烦躁不安,甚至张目喘促不眠,类似实火。极个别患者会因起身过猛而出现昏迷的感觉(曾有过低血压的患者,行动要缓慢);或出鼻血;或舌尖嘴唇上火起泡;或喉咙干痛;或眼睛干燥红痛(清晨眼屎多);或耳内疼痛;或面部发红发热;或体表发麻(属于血脉末梢被疏通的表现,一般两三天就会消失)

T2、忽然干咳或痰多,日夜不停,有时有眼睑、面部、小腿和脚面局部浮肿,乃至全身浮肿,甚至会有排尿困难的情况;或者全身出汗;或者全身及面部出现片片红斑,泡疹或丘疹,可能异常痛痒。

T3、忽然腹中异常疼痛,放屁拉稀或水泄以后,痛感会消除(甚至有人在一天中会泄510 次,有的可能会泄十几天,但与拉痢疾不同,不会有疲劳感);或出现不爱吃饭或恶心呕吐的现象;或腰部酸痛如折;或浑身酸懒无力,感觉特别困,总想睡觉(会睡得很香);或一段时间内出现健忘,脱发;若以前有生殖系统疾病,龟头或阴蒂会有灼痛感;或在屁股、面部等处生长出大疙瘩;出现这些情况后只需继续服药,一般半个月便会消失。

T4、忽然大量地流鼻涕、鼻塞、打喷嚏,极像感冒,甚至比以前更畏寒。此时可继续服药或改服大剂量以增强疗效;如果发烧38左右,一般24 小时或3 天就会退烧(大多数只是上半身温度较高),此时可服用麻黄附子细辛汤退烧;

T5、忽然周身肌肉、骨节酸痛难忍;或头痛难忍,但有后头痛、偏头痛、头顶痛,前额痛的区别;或牙龈痛。

T6、妇女因寒邪过重而月经不调,或崩漏、或淋漓不止,服用此药后可能月经提前几天甚至十几天,次月一般就会正常;或停经 个月,停经时不必惊慌,次月即通;排血量可能会多于往常,但不会像往常那样疲倦;后几个月也许会排出血块,或血中带脓;虚寒型不孕症患者也可能因此而治愈;卵巢囊肿也许会发生轻微破裂出血,而后痊愈并恢复正常;也有人会出现尿血、尿道炎和阴道炎等症状,属于寒邪外出时的表现。

T7、不论有无便秘的患者,服用扶阳药后,有的可能暂时会不排便,但一般不会有憋胀感,继续服药,可能五六天即通,便秘或许可痊愈。还有许多患者的经脉穴位会出现跳动或轻微的疼痛,或出现几天口渴的症状。

T8、患高血压的病人服药后血压也许会暂时升高,继而开始降低,适时应调整用药;糖尿病患者的尿糖、血糖值也可能会暂时升高,或尿中的泡沫增多,指标较高的患者最好接受重灸治疗,方能更好协助治愈。

T9、如果患者曾经患有胆囊炎,痔疮或阑尾炎等,一般可能有类似复发的症状;或会由内痔变为外痔,只需继续服药,一般半个月即可消失。对某些患者讲,曾经患过的疾病 都有可能会似要复发一两次。虽说似复发,但感受却都不会和以前犯病时的一样。

以上情况都是药物的作用使真阳发动,脏腑经脉里的寒邪将要被逐出的表现。以上这些情况出现时,应继续服药,一定不要急于去医院治疗,因为医院一定会让患者服用清热消炎甚至激素类的药物,会将寒邪敛回体内。

一般不论出现什么情况,只要患者的脉象属于沉、弦、伏、细等阴盛阳虚的脉象,就属于正常情况,不属于诊断失误、或药物过敏。应该知道,在服药期间,每出现一种情况,体内就会减少一种病邪,患者应该感到高兴才是,不必神经过敏就像经常在家做大扫除一样。正当运用扶阳药物能使小孩子先天充足,青年人精力充沛,中年人消除亚健康状态,老年人可以得益尽寿。在反应症状消除后,必须保证充足饮食保持良好心态,坚持娱乐与锻炼。 

参考文献:

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  People’s Health Publishing House, Beijing, China, 1991.11Veith Ilza: The Yellow Emperor's Classic of Internal Medicine / translated. Berkeley and Los Angeles, California, University of California Press, 2002.

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7Wang ZhenglougThe Principle and Treatment Methods for Various Diseases, Beijing China, 2006.

8. Mondo Secter, I Ching Clarified, a practical guide, the Charles E. Tuttle Company Inc. 1993.

 9. Melyan and Chu, The Pocket I-Ching, Charles E. Tuttle Co. Inc., 1977. 


[*] [*] 中国四川中医大学教授,“火神学派”传人。