也谈“十八反”

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2004年3月17日 中国中医药报

“本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦”，这首《儒门事亲》中的十八反歌诀在中医界早已是深入人心，“十八反”也一直被大多数中医大夫当作临床使用禁忌，但是医学科学发展到今天仍不能揭开其神秘的面纱，古往今来，众说纷纭。直至今天，“十八反”仍然是目前中医学术界颇具争论的一个问题，究其原因，主要有以下几方面：

1.古人留下了“十八反”歌诀，但并未具体说明，也未详解，更没有大量的病例来论证。

十八反中，除甘草反海藻一组外，其余配伍皆为有毒中药间的配伍，有毒中药单用本身就易致中毒，产生的毒性到底是有毒中药本身所致的，还是两两配伍后的毒性增加，时至今日，尚难以确定。

2.从临床来看，从古至今，有大量利用相反配伍而奏奇效的例子。

仲景方甘遂半夏汤中甘遂与甘草合用；赤丸方，乌头与半夏合用。李时珍云:“张仲景治心下留饮(甘遂)与甘草同用，取其相反而立功也。”另有古方附子粳米汤中附子反半夏，以及《医宗金鉴外科心法》引《外科正宗》的有效方剂海藻玉壶丸中，海藻与甘草并存等等。

王好古云:“芫花与甘草反，而胡居士方治痰癖饮癖，以甘遂大戟芫花大黄同用，盖欲其大吐以泄湿，因相反相激也。”又如《药治通义》引张志聪语:“考《伤寒》、《金匮》、《千金》诸方，相畏相反者多并用。”

李时珍也说:“古方多有用相恶相反者。盖相须相使用同者，帝道也；相畏相杀同用者，王道也；相恶相反同用者，霸道也。有经有权，在用者识悟耳。”

现代名老中医、中医耳鼻喉科学鼻祖干祖望先生自称喜并用海藻与甘草，以加强其药力(《干祖望医话》人民卫生出版社 1999年10月第一版)。余听鸿(1847～1907)在《外科医案汇编雷疠》中解释：“海藻甘草之反，古人立方每每有之，甘遂甘草取其反者，可攻蟠踞之坚痰，海藻甘草取其反者，攻其凝外之坚痰也。”说明甘草配海藻，可能有其独特功能和适应症。

另一名老中医朱良春先生说，他从来都是“有斯症用斯药”，当用则用，不受“十八反”、“十九畏”之类成说的约束。临床六十年来，海藻与甘草同用治颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤；人参(党参)与五灵脂同用治慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡；海藻、甘遂与甘草同用治疗胸水、渗出性胸膜炎，皆效果甚佳而未见任何毒副作用 

据统计，在《伤寒论》、《金匮要略》、《千金翼方》、《外台秘要》、《圣济总录》等中医宝典里，相反药同用的处方达565首之多，现代出版的中医方书，如《全国中成药处方集》中也有34首内服方和68首外用方均属相反药同用。

由此可见，十八反药物临床上不是不能用，而是应当慎用。

3.现代研究虽然可部分地揭示一些问题，但是由于所采用的实验条件不尽相同，以及动物实验与人体的差距等问题，结果不一，有的甚至相反。

有关“十八反”的实验研究涉及到了十八反的所有组对，但几乎所有组对均出现了相互矛盾的结果。原因是不同剂量配伍、配伍比例、给药途径和一定的病理状态等等都会直接影响毒性的有无、毒性的大小以及持续时间。也有可能两种相反药物合用会产生不良反应，但在复方药物配伍下却没有不良反应出现、甚至有良好的治疗效果，因为复方药物之间能相互影响，相互协调，相互拮抗，能使药物性能改变，毒性减少，疗效得以体现。这说明，“十八反”是一定条件下的配伍禁忌，也就是说“十八反”是有条件的，相对的。如果运用得当，在某些条件下不仅毒性降低，还可能产生特殊的治疗效果。

对于“十八反”，我们不能简单地否定或肯定，我们需要做的工作还很多，国内有学者从10部清代方书中找到含十八反配伍的处方85首，这些处方主治痈疽、瘿瘤、瘰历、中风、惊痫等疑难杂病。上述情况提示，深入研究十八反的应用，有可能为解决某些疑难杂、重症提供新的途径，并可能对中药配伍和方剂运用产生巨大的推动作用。 (赵慧辉 侯 娜)

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十八反十九畏

用药禁忌主要有以下几个方面：

1．配伍禁忌： 前面“配伍”一节中曾原则地提到，在复方配伍中，有些药物应避免合用。《神农本草经》称这些药物之间的关系为“相恶”和“相反”。据《蜀本草》统计，《本经》所载药物中，相恶的有六十种，而相反的则有十八种。历代关于配伍禁忌的认识和发展，在古籍中说法并不一致。金元时期概括为“十九畏”和“十八反”，并编成歌诀，现将歌诀内容列举于下。

（1）十九畏：

硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。

（2）十八反：

甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；乌头反贝母、瓜萎、半夏、白蔹、白及；藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。

此后的《本草纲目》及《药鉴》等书所记，略有出入，但不如十八反、十九畏歌那样普遍认可和传播习诵。

《神农本草经序例》指出“勿用相恶、相反者”，“若有毒宜制，可用相畏、相杀者尔，勿合用也”。自宋代以后，将“相畏”关系也列为配伍禁忌，与“相恶”混淆不清。因此，“十九畏”的概念，与“配伍”一节中所谈的“七情”之一的“相畏”，涵义并不相同。

“十九畏”和“十八反”诸药，有一部分同实际应用有些出入，历代医家也有所论及，引古方为据，证明某些药物仍然可以合用。如感应丸中的巴豆与牵牛同用；甘遂半夏汤以甘草同甘遂并列；散肿溃坚汤、海藻玉壶汤等均合用甘草和海藻；十香返魂丹是将丁香、郁金同用；大活络丹乌头与犀角同用等等。现代这方面的研究工作做得不多，有些实验研究初步表明，如甘草、甘遂两种药合用时，毒性的大小主要取决于甘草的用量比例，甘草的剂量若相等或大于甘遂，毒性较大；又如贝母和半夏分别与乌头配伍，未见明显的增强毒性。而细辛配伍藜芦，则可导致实验动物中毒死亡。由于对“十九畏”和“十八反”的研究，还有待进一步作较深入的实验和观察，并研究其机理，因此，目前应采取慎重态度。一般说来，对于其中一些药物，若无充分根据和应用经验，仍须避免盲目配合应用。

2．妊娠用药禁忌： 某些药物具有损害胎元以致堕胎的副作用，所以应该作为妊娠禁忌的药物。根据药物对于胎元损害程度的不同，一般可分为禁用与慎用二类。禁用的大多是毒性较强，或药性猛烈的药物，如巴豆、牵牛、大戟、斑蝥、商陆、麝香、三棱、莪术、水蛭、虻虫等；慎用的包括通经去瘀、行气破滞，以及辛热等药物，如桃仁、红花、大黄、枳实、附子、干姜、肉桂等。凡禁用的药物，绝对不能使用；慎用的药物，则可根据孕妇患病的情况，斟情使用。但没有特殊必要时，应尽量避免，以防发生事故。

3．服药时的饮食禁忌： 饮食禁忌简称食忌，也就是通常所说的忌口。在古代文献上有常山忌葱；地黄、何首乌忌葱、蒜、萝卜，薄荷忌鳖肉；茯苓忌醋；鳖甲忌苋菜：以及蜜反生葱等记载。这说明服用某些药时不可同吃某些食物。另外，由于疾病的关系，在服药期间，凡属生冷、粘腻、腥臭等不易消化及有特殊刺激性的食物，都应根据需要予以避免。高烧患者还应忌油。

http://www.cintcm.com/lanmu/zhongyiao/zhongyao_peiwu/peiwu_sbfsjw.htm

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十八反

eighteen drugs certain combinations of which result in toxici ty

中国古代医家所总结的用药配伍禁忌经验。反是指反药，即某些相反药物同用能产生毒副作用。十八反的具体内容是：甘草反大戟、海藻、芫花、甘遂;乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白芨；藜芦反人参、丹参、沙参、苦参、细辛、芍药。

现存文献中最早提到药物有相反的是汉代的《神农本草经》。五代的《蜀本草》注文中云：“相反者十八种”，是“十八反”一词的来源。梁代《本草经集注》、宋代《太平圣惠方》、明代《本草纲目》等中均有反药的记载，且数量、范围不尽相同。历代医家对反药能否同用，一直存在争议。《内经》、《千金要方》、《普济方》均强调反药不得同用。而《医学正传》、《本草纲目》、《侣山堂类辨》又提出反药可以同用的论点。《金匮要略》、《千金翼方》、《儒门事亲》、《景岳全书》等书中有不少反药同用的方剂。无论古代和现代，既有反药同用可产生毒性反应的论点和报道，也有反药同用能治疗一些疑难病证，不仅无害，反可增强疗效的实例。近代药理实验研究结果也不一致，因此对十八反还要做深入研究、去伪存真才能得出一致的结论。在没有充分根据及实际经验时，应避免盲目配伍应用。

十八反

中国古代医家所总结的中药配伍禁忌经验。反是指两种药物配伍后能产生毒副作用。金元时期的医家将反药概括为18种 ，故称十八反 ，并沿用至今 。其内容是 ：甘草反大戟、海藻、芫花、甘遂；乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白芨；藜芦反人参、丹参、沙参、苦参、细辛、芍药。

反药能否同用，历代医家意见不同。现代临床、实验研究也报道不一。有反药同用引起中毒的例证，也有反药同用无明显中毒的例证。因此，对十八反有待进一步研究，在一般情况下不宜同用，以免发生意外。

补充

配伍禁忌，即指在一般情况下不宜相配合使用的药物。包括十八反、十九畏。

十八反列述了三组相反药，分别：甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花；乌头（川乌、附子、草乌）反半夏、瓜蒌（全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁、天花粉）、贝母（川贝、浙贝）、白蔹、白及；藜芦反人参、南沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药（赤芍、白芍）。

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本草明言十八反

半蒌贝蔹芨攻乌

藻戟遂芫具战草

诸参辛芍叛藜芦

第一句：本草明确的指出了十八种药物的配伍禁忌

第二句：半（半夏）蒌（瓜蒌）贝（贝母）蔹（白蔹）芨（白芨）攻击或与乌（乌头）相对

第三句：藻（海藻）戟（大戟）遂（甘遂）芫（芫花）都与草（甘草）不和

第四句：诸参（人参、党参、沙参、元参等所有的参）辛（细辛）芍（赤芍白芍）与藜芦相背叛

古今中医在开方用药时都沿用上述禁忌原则，也是学习中医中药必须要弄懂的。

http://www.wiki.cn/wiki/十八反

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绍奇谈医：附子何辜（附：为“十八反”平反） 【中药讨论专版】

有病消渴(非糖尿病，尿崩症待排除)者来诊，思量再三，为拟清上、安中、温下方，分别以天花粉、山药、附子三味药为主药，这张处方的底子，便是张仲景《金匮要略¨消渴小便不利淋病脉证并治》篇的栝楼瞿麦丸(栝楼根、茯苓、山药、附子、瞿麦)。患者到了药店，立遭拒配。药师说：“附子和天花粉是反药!”我听了哭笑不得，过去只遇到过附子和半夏同用遭芘涞氖拢_笔蔽揖椭赋龉___车摹笆_朔础敝小鞍胼浔摧_腹ノ淞敝形谑俏谕罚_谕酚_阶铀淙还叵得芮械_侨词橇轿兑__晕□髦我嗖幌嗤_Ｈ缏榛朴_榛聘玩谎连_桓鲂廖路?梗_桓隽股_购梗_芩邓_鞘峭_晃兑__皇遣课徊煌_穑?

1997年，我曾写过一篇题为《为十八反平反》的文章，对“十八反”提出质疑，后来此文载在《朱良春用药经验集》(湖南科技出版社，1998年)一书中，看来有很多读者未能看到它，我因此将其附于本文之末，一并与同道探讨 医学教 育网收集整理 。 [医学教育网整理发布]

附：《为“十八反”平反》

药有相反，其说始见于《神农本草经¨序例》(原书早佚，现行本为后世从历代本草书中所辑出者)。五代时韩保升《蜀本草》指出：“相反者十八种”，当为“十八反”说的蓝本。迨至金代，张元素《珍珠囊补遗药性赋》将“十八反”以及“十九畏”编成歌诀广为流传，相沿至今。千百年来，父以传子，师以授徒，药房见有“反药”，则拒绝配药。若干有“反药”的良方被束之高阁。至于医生因用“反药”而负屈含冤者，古往今来，更不知凡几!尤有甚焉，“十八反”之外，还有“株连”：笔者一次处方中半夏与附子同用，患者去市内药店配药，药工一看，面露鄙夷地说：“医生连半夏反附子都不知道么?这应该是常识。”附子乃附生于川乌者，半夏反附子，便是因母而牵连到子了，这不是“株连”、“扩大化”是什么?

对此，我们先不妨看一看前人的论述。 医学教 育网收集整理

处方中用反药者，首推汉代“医圣”张仲景，《金匮要略¨痰饮篇》之甘遂半夏汤(甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜)，甘遂和甘草同用；同书《腹满寒疝宿食病篇》之赤丸(茯苓、细辛、乌头、半夏)，乌头与半夏同用。

唐代有“药王”之称的孙思邈。在其两部《千金方》中用反药的处方乃多达数十方，如《千金要方》卷七之风缓汤，乌头与半夏同用；大八风散，乌头与白蔹同用；卷十茯苓丸，大戟与甘草同用；卷十八大五饮丸既有人参、苦参与藜芦同用，又有甘遂、大戟、芫花与甘草同用，皆其例也。 医学

宋代官方颁布推行的《局方》，其润体丸、乌犀丸二方皆川乌与半夏同用。陈无择《三因方》卷十四大豆汤，甘草与甘遂同用。许叔微《本事方》星附散、趁痛丸二方皆半夏与川乌同用。 

金代李东垣散肿溃坚汤海藻与甘草同用。

元代朱丹溪《脉因证治》莲心散芫花与甘草同用。

明代吴昆《医方考》卷一通顶散，人参、细辛与藜芦同用。陈实功《外科正宗》海藻玉壶汤海藻与甘草同用(此方后来载入吴谦等编《医宗金鉴》中)。

清代余听鸿《外证医案汇编》辑录名家方案，其中瘰历门亦有用海藻甘草者。

以上例子，不过信手拈来，汉、唐、宋、金、元、明、清皆有了，可见所谓反药也者，　　“古人立方，每每有之”(余听鸿语)。那么，前人于此持什么态度呢？一种意见是：既有成说，不如不用为好。如陶宏景说：“凡于旧方用药，亦有相恶相反者，如仙方甘草丸，有防己、细辛；俗方玉石散，用栝楼、干姜之类，服之乃不为害，或有将制者也，譬如寇贾辅汉，程周佐吴，大体既正，不得以私情为害。虽尔，不如不用尤良。”(原书佚，转引自《本草纲目》)。另一种意见是：贤者用得，昧者用不得。如虞抟说：“其为性相反者，各怀酷毒，如两军相敌，决不与之同队也。虽然，外有大毒之疾，必用大毒之药以攻之，又不可以常理论也。如古方感应丸用巴豆、牵牛同剂，以为攻坚积药，四物汤加人参、五灵脂辈，以治血块。丹溪治尸瘵二十四味莲心散，以甘草、芫花同剂，而谓好处在此。是盖贤者真知灼见方可用之，昧者固不可妄试以杀人也。夫用药如用兵，善用者置之死地而后成，若韩信行背水阵也；不善者徒取灭亡之祸耳，可不慎哉。”再一种是李时珍的意见，他说：“古方多有用相恶相反者。盖相须相使用同者，帝道也；相畏相杀同用者，王道也。（注：这里的“相畏”，是依《本经名例》：“有毒者宜制，可用相畏相杀者”与后世“十九畏”之“畏”完全不同）；相恶相反同用者，霸道也。有经有权，在用者识悟耳。”他还指出：“胡冶居土治痰僻，以十枣汤加甘草、大黄，乃是痰在膈上，欲令通泄以拔去病根也。东垣李杲治颈下结核，海藻溃坚汤，加海藻；丹溪朱震亨治劳瘵莲心饮，用芫花，二方皆有甘草，皆本胡居士之意也。故陶弘景言古方亦有相恶相反，并乃不为害。非妙达精微者，不能知此理。”他的意思是说，用者能够“妙达精微”，有所“识悟”，还是可以用的，不过需要特别慎重而已。以上这三种意见，应该是有一定的代表性的。

对于十八反的问题，朱良春老先生曾多次向吾侪道及：

我从来都是有斯症用斯药，当用则用，不受“十八反”、“十九畏”之类成说的约束。临床六十年来，海藻与甘草同用治颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤；人参(党参)与五灵脂同用治慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡；海藻、甘遂与甘草同用治疗胸水、渗出性胸膜炎，皆效果甚佳而未见任何毒副作用。

十八反之说，本身就有很多可商之处。如人参、苦参、丹参、沙参等反藜芦，四种药虽皆以“参”为名。而众所周知，其功能性味主治各异，岂有一沾上“参”之名，便皆反藜芦之理?又，海藻与昆布性味主治皆相同，常常二者同用，为何甘草只反海藻不反昆布?

“十八反”为何相反?即其相反的道理是什么?古今皆没有一个说法。只能说是古人的实践经验，很可能是古人在实践中把偶然当作了必然。要说实践经验，那么，前述从汉代张仲景，唐代孙思邈，宋代陈无择、许叔微，金元李东垣、朱丹溪，明代陈实功，清代余听鸿等记载的又是不是实践经验?

“十八反”的三组药中，芫花、大戟、甘遂、乌头（川草乌）、藜芦皆有毒的剧药，即芫花、大戟、甘遂不与甘草配伍，藜芦不与诸参、辛、芍等配伍，乌头不与半、楼、贝、蔹、芨配伍，这三组药，都会因用量太大，或煎煮不当，或服药大，或患者体弱不支，而出现中毒，甚至可致死亡。因此，古人“十八反”之说，很可能是在这样的情况下做出来的错误判断。

如果拘于“十八反”之说，一方面，许多古人包括张仲景的名方都得不到运用(当然也有人用)，势必使许多古人的好经验被废弃不用；另一方面，中药配伍中很可能存在真正相反的药，即绝对不能配合使用，误用后会有中毒、死亡危险的中药，“十八反”反而会使人们对这些可能存在的真正相反的药物的进一步的认识和探索带来负面影响。

朱良春老先生老最后指出：“十八反”之说不能成立，“十九畏”更属无谓。对于古人的东西，应予批评地吸收，不是凡是古人说的就一定对．古人有大量好经验，但限于时代条件，也有不少不可取的，如《神农本草经》说丹砂（朱砂）“可久服”，李时珍《本草纲目》说马钱子(番木鳖)“无毒”等皆是。现在应该是为“十八反”平反的时候了!不知医界贤达以为然否？

http://www.med66.com/html/ziliao/07/27/d545aec70bf269122a71259e31c26a22.htm

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