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试论张锡纯对诊治气陷证的贡献

 

http://zyk.qe.cn  2007-10-29   

大众医药网 

近代名医张锡纯(18601933),字寿甫,河北盐山人。自幼年起即涉学医书,青年为人诊病,积一生临床经验著成《医学衷中参西录》一书。其在辨证论治、选药制方上,注重实践,讲求疗效;在阐发医药理论上,有不少独特见解。“大气下陷”一证辨治即为其首次提出,于今指导临床,有着十分重要的意义。现作探讨如下,供同道参考。

1 精辨证

张氏认为“大气”即“宗气”。他在《医学衷中参西录》一书中曾多次指出这一点。他说:“至大气即宗气者,亦尝深考《内经》而得之。”经过研究,他又说:“是大气不但为诸气之纲领,并可为周身血脉之纲领矣。至大气下陷之说,《内经》虽无明文,而其理实亦寓于《内经》中。”并援引《灵枢。五色篇》来说明“大气”的重要性。经过临床多次分析,他得出导致大气下陷之证的原由是“其证多得之力小任重,或枵腹力作,或病后气力未复勤于动作,或泄泻日久,或服破气药太过,或气分虚极下陷种种病因不同。”针对这些原由,他一针见血指出该证在临床所表现的特证:“气短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘;或气息将停,危在倾刻。”“其脉象沉迟微弱,关前尤甚。其剧者,或六脉不全或参伍不调。”同时他也指出其兼证:“或寒热往来,或咽干作渴,或满闷怔忡,或神昏健忘”等等。为让同道明白此理,他不厌其详作进一步阐释:“肺之所以能呼吸者,实赖胸中大气……而此气且能撑持全身,振作精神以及心思脑力,官骸动作,莫不赖乎此气。此气一虚,呼吸即觉不利,而且肢体盩懒,精神昏愦,脑力心思为之顿减,若其气虚而且陷,或下陷过甚者,其人呼吸顿停,昏然罔觉。”“其满闷者,因呼吸不利而自觉满闷也;其怔忡者,因心在膈上,原悬于大气之中,大气既陷,而心无以附丽也;其神昏健忘者,大气因下陷,不能上达于脑,而脑髓神经无所凭藉也。其自汗者,大气既陷,外卫之气亦虚也。其不寐者,大气既陷,神魂无所依附也。小便不利者,三焦之气化不升则不降,上焦不能如雾,下焦即不能如渎也。”为避免误诊,他又举出与大气下陷相似的寒饮结胸证与喘证来加以分析。他说:“诊其脉似寒凉,而询之果畏寒凉,且觉短气者,寒饮结胸也;诊其脉似寒凉,而询之不畏寒凉,惟觉短气者,大气下陷也。寒饮结胸短气,似觉有物压之;大气下陷短气,常觉上气与下气不相接续。”“喘证无论内伤外感,其剧者必然肩息,大气下陷者,虽至呼吸有声,必不肩息。盖肩息者,因喘者之吸气难;不肩息者,因大气下陷之呼气难也。”“且喘者之脉多数,或有浮滑之象,或尺弱寸强;大气下陷之脉与此成反比例。”

张氏在辨此证时,除指出“气短不足以息”“努力呼吸”这二个特证之外,还特别强调脉诊的重要性。他说:“肺之脉诊在右部,故大气下陷,右部之脉多微弱者,其常也,”“知其大气下陷,不能鼓脉外出,以成起伏之势也。”“诊其脉,两寸微弱,毫无轩起之象,知其胸中大气下陷也。”

“关”前为寸。《素问。脉要精微论》说“上附上,右外以候肺,”“左外以候心”。“上附上”是指寸口脉。脉沉主里,脉迟主寒。周学海在《读医笔记》中说:“脉迟者,血经未败而真气之力不能劲达,如行人路遥力倦而欲息也。”清。张登在《诊宗三昧》中说:“迟为阳气失职,胸中大气不能敷布之候。”从上面这些来看,张氏在临床辨证上,除吸取古人的菁华外,还有他独特的见解,其论言简意赅又切合实用,使人明白如临镜。

2 巧用药

对大气下陷之证,张氏根据其不同病因与兼证拟就四个基本方,分为“升陷汤”、“回阳升陷汤”、“理郁升陷汤”和“醒脾升陷汤”。四方皆以生黄芪为主药。对黄芪,《本经》言“补虚”,《别录》讲“补丈夫虚损……益气”,《日华子本草》说“助气”,《珍珠囊补遗药性赋》有“升气”之说。张氏博采众家学说,又根据自己多年临床经验提出黄芪“既善补气,又善升气”,在升陷汤中,以生黄芪大补肺气,佐以升、柴升举下陷之气,借桔梗“载诸药之力上达胸中”,加苦寒之知母以制黄芪之温,以防久服致热。此方药少而精,以升举肺气为主。在其它三方中,除黄芪外,再据不同的病因与兼证配药。如回阳升陷汤方针对心肺阳虚者,配当归补血载气上行,桂枝、干姜温经通阳祛却里寒,使阳旺身热气升力回。在理郁升陷汤中,针对气分郁结,经络湮淤者,配柴胡疏肝解郁,乳、没活血化瘀,当归身补血,知母滋阴润燥,桂枝和营,诸药并用使气升郁解、瘀化症除身健。在醒脾升陷汤中,针对脾气虚极下陷,小便不禁,用黄芪、白术、甘草以升补脾气,用黄芪同寄生、续断以升补肝气,更用龙骨、牡蛎、萸肉、荜?以固涩小肠,使脾气旺,肝气足,小肠固而小水顺。

3 善变化

张氏在辨证施治上不拘泥于古说,临证变化多有奇招。在大气下陷诸证中,如“气分虚极下陷者,酌加人参数钱或再加山萸肉数钱,以收敛气分之耗散”,“若大气下陷过甚至少腹下坠,更作疼者,宜将升麻改用钱半或倍作二钱”。人参能大补元气,益肺脾之气自不待言,然萸肉之“敛气”却是他在原有功效上的引申发明。在防气陷将脱之际加入该药,对疾病的预后无疑是关键的一着。再如“心中发凉,小腹下坠作疼”时,升麻加倍,去寒性之知母,加热性之干姜;当气陷甚“连连喘息数口,始觉气息稍续”之时,加大黄芪用量至一两;遇“胸中烦热”之象,加玄参、天冬、麦冬滋阴润燥而除热;在喘证而又大气下陷之时,他不用升、柴、桔梗之升药提之,而改用一味桂枝,这又是他在继承经方基础上的一个发明。他说:“惟桂枝性本条达,能引脏气之真气上行,而又善降逆气。”在治吐血兼大气下陷时,加龙骨、牡砺、生地。取龙牡收涩之性,生地凉血养阴,一以止升气药之动血,二为防血脱气无所归附,使陷者更陷。小便不利之证,多由膀胱湿热所致,然张氏匠心独运,从一痰中带血、小便不利之患者中,“见其由卧起坐,因稍费力,连连喘息十余口,呼吸始顺”,悟出为气陷所致。为防升气药太过致血证复发,倍入知母滋润,更加玄参助之,再入木通二钱以利水道,一剂即通。如此类者,不胜枚举。

综上所述,张氏对“气陷证”的论述值得我们借鉴、师法和研究。

 

本文来自:求医网

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