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浅析张锡纯之“论用药以胜病为主，不拘分量之多少”
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余健楚
天地中醫氣网
药为治病者设，医者临证，虽贵在辨证准确、方药合拍，而药物剂量之多少亦至关重要。药轻病重则药不能胜病，药重病轻则徒伤正气。张仲景用药，尤为精当，同是大黄、厚朴、枳实，而剂量不同，方名为三，治证亦异。张锡纯深谙其道，在《医学衷中参西录》中谓“论用药以胜病为主，不拘分量之多少”。其立方遣药，或峻药重用，或峻药轻用；或平药重用，或平药轻用；或重药重用，或重药轻用；或轻药重用，或轻药轻用，总以药病相当。笔者现就《医学衷中参西录》相关内容将其用药特点浅析如下。
1 重药重用，重药轻用
所谓重药，乃指药质沉重，如贝壳类、金石类，重药多有镇降作用。张锡纯用重药治病，其剂量轻重有别，恰到好处。如代赭石，张锡纯认为降逆以代赭石压力最甚，用治气逆重症，用量2～4两(1两＝30
g，下同)或更多。如《医学衷中参西录》中载其用代赭石4两煎汤、1两为末服之治肠结而效。而治周姓妇，年30许，妊娠剧吐便秘，单用代赭石4两，以3两煎汤、1两为末服之，呕吐乃止，大便亦畅。代赭石为妊娠禁忌，但有故而亦无殒也；用治癫狂之剧证，亦常用至4两；而治虚劳喘逆、饮食减少之滋培汤，生代赭石只用3钱(1钱＝3
g，下同)，醴泉饮生代赭石用4钱，急救回阳汤生代赭石用4钱，因张锡纯认为代赭石不但养气、降气而不伤正，且“赭石之压力最胜者，可使人参补益之力，下行直至涌泉，而上焦之逆气浮火，皆随之顺流而下”，重药轻用，以为佐药。张锡纯清热习用生石膏。石膏味辛性寒，不但治外感发热，效比金丹，而内脏有热，如鼻渊、痔疾、妇人热入血室、外科疮疡等，石膏亦能清之。外感大热，生石膏每用4～8两。如书中所载：赵某之子，19岁，温病热厥，予大剂人参白虎汤，生石膏用至8两；治一7岁孺子，温病高热，单用生石膏6两；治奉天刘某之壮热，生石膏日用1斤(1斤＝480
g，下同)，共投8斤之多。然张锡纯用石膏亦不孟浪，加味越婢加半夏汤治外感劳嗽石膏只用3钱；治邻村周某，年20余，温病变证，投白虎汤，生石膏只用5钱，因其能把握病情，善用石膏。张锡纯认为，龙骨、牡蛎既能敛补又能开通，补虚而不敛邪，治诸虚不复，补药之中加龙骨、牡蛎每能建功。故制十全育真汤中用生龙骨、生牡蛎各4钱，佐人参、黄芪、山药以扶正气；治妇女血崩之固冲汤则重用煅龙骨、煅牡蛎各8钱以收敛固涩而救急。如书中载：治一产后多汗，以生龙骨、生牡蛎各8钱伍生山药、净吴茱萸各1两，生白芍药4钱，止汗固脱；从龙汤治虚喘，生龙骨、生牡蛎皆用1两；治16岁童，温病高热，心中怔忡，精神恍惚，用人参白虎汤加生龙骨、生牡蛎各1两。因病有轻重，证有缓急，用药剂量自当有别。
2 轻药轻用，轻药重用
所谓轻药，系指药物质轻，如植物药之花、叶，动物之壳衣多为轻药，轻药多能升散。张锡纯用轻药之剂量，或轻或重，总视病证而变。如红花重用能活血消瘀，小剂则和血养血。张锡纯治产后受风发搐，制和血熄风汤，重用当归、黄芪、阿胶以养血，少佐红花1钱以助补药为功。如治一64岁老年中风，平肝滋阴降逆方中红花只1钱以化脑中瘀血；治鼠疫之重症，脉道阻滞，形容惨淡，神志模糊之解毒活血汤，红花则用5钱。薄荷叶辛凉发散，常用于外感风热。张锡纯制清解汤，治温病初起，薄荷叶用4钱，蝉蜕用3钱；治表里同病之通变大柴胡汤，薄荷用3钱。而治其堂侄女口角生疔用大黄扫毒汤，方中薄荷叶为1钱；治外感热病惊风之镇风汤，薄荷叶用量亦为1钱。前者薄荷叶量大是冀其得汗，后者量小则旨在发散。茵陈具升发之性既能利湿退黄，亦能升达肝胃，张锡纯用茵陈每取小剂，以防茵陈升发太过而害胃。如治天津苏媪之黄疸，茵陈用量2钱；治天津李氏妇肝火头疼，生代赭石用1.5两，怀牛膝1两而佐以茵陈1钱半。张锡纯认为“茵陈为青蒿之嫩者……与肝木同气相求”，用茵陈者，因肝为将军之官，其性刚果，且中寄相火，若但用药平之镇之，恒至起反动之力。茵陈最能将顺肝木之性，且又善泻肝热，故张锡纯治脑充血之证，平肝镇降药中，每每少佐茵陈，以使升降相因，平衡有序。以茵陈能顺肝，张锡纯治天津年66岁徐某之不寐，心肝同治，予养心安神药对中更加茵陈1钱至1.5钱，使母子平安；治族嫂劳瘵，予资生汤方中加茵陈1.5钱，舒肝之郁也。青黛性味咸寒，能清热解毒、凉血止血、清肝火，常用量0.5钱至1钱。若用量较大时每可出现恶心呕吐，腹部难受，腹胀，泄泻。张锡纯临证，常用3钱，如制安胃饮治恶阻，方中清半夏1两，赤石脂1两，青黛3钱；治天津王锡纯妇之恶阻，予益气养阴、健胃降逆方中，亦取青黛3钱，意在胎前多肝热，藉青黛以清之凉之，使木火平敛。蝉蜕能散风热，透疹、止痉，张锡纯制宣解汤治感冒久在太阳，蝉蜕用3钱；而治奉天年28岁王某之子，温病白痧，外感与真阴不足相兼，予生石膏、知母等清热，天花粉、生地黄养阴，党参、生山药益气，更用蝉蜕1钱，是欲轻散而不欲太过之意。
3 峻药重用，峻药轻用
峻药是药性峻烈或有毒之品，乃虎狼之师，祛邪伤正，只差毫厘，医者用之，固宜审慎。张锡纯驾驭峻药，常以常人不敢而为之。如硫黄，性大热有毒，一般医者多不敢重用，张锡纯以为硫黄本无毒，其毒即其热力，其温阳之功，更胜肉桂、附子，以治沉寒痼冷，肾阳式微之重症恶疾，常建奇功。张锡纯治一青年，中寒呕吐，用生硫黄共4斤而病除；治邻村张氏妇，年20余，胃寒呕吐，硫黄日用量达0.67两，呕吐乃止。而治一50余岁妇寒饮证，硫黄仅用3分；治一60余岁叟，阳虚水肿，生硫黄只用2分；治一13岁少年，阳虚之证，生硫黄日用量为分许。病情重轻不同，体质强弱相异，同一硫黄，用量重轻相差悬殊。附子辛热有毒，常用量为1～5钱。张锡纯治大病后阴阳不相维系，制既济汤阴阳双补，附子用量1钱，是以附子协同芍药引浮越之阳下归其宅，以小剂量为功。而用大剂附子8钱治一妊娠少妇中寒证，应手而愈。更有案载治余某妻阴寒证，左边少腹有块，遍身冷汗，不省人事，附子用量4两，药后面热如醉，手足拘挛，舌尖麻，而痼疾乃瘥，此胆大心细，中毒与祛病，把握不当则偾事矣。大黄有将军之称，攻下破结，药性峻猛，虽为常用之药，而张锡纯对大黄剂量之认识非同常人。张锡纯论治癫狂之实证用大黄2两，疔毒更可以大剂治之，案载用生大黄治疮毒以10斤水煎饮之而愈。治吐血仿泻心汤法，用大黄细末合肉桂细末各6、7分，开水送服；制秘红丹治吐血大黄亦用1钱。同一味药，用量相差多矣。朴硝咸苦寒，功能泻下、清热软坚。张锡纯制赭遂攻结汤治宿食结于肠间，用生赭石2两，朴硝5钱、干姜2钱、甘遂末1.5钱，以朴硝助甘遂通下；制硝菔通结汤，取单味朴硝4两，鲜莱菔子5斤同煎顿服，治气血凝滞诸证。案载其治奉天刘某之结证，朴硝6两与鲜莱菔子同煮，服之得通下而愈。乳香、没药能行气活血，张锡纯多用生品，其用量大小各别，案载用加味补血汤治痿证，乳香、没药用量6钱；而定心汤、气淋汤用生乳香、生没药各1钱；治表侄刘某之疮疡、乳香没药亦用1钱。张锡纯降逆止呕，习用自制生半夏。如治奉天王姓妇妊娠恶阻，用自制半夏2两配生代赭石8两，生怀山药2.5两，2日而愈。其他如案载用麻黄去节2两，熟附子2两2钱，炙甘草2钱治臌胀无汗；用蝎子末2两治邻庄马姓壮年中风无汗；以鸦胆子50～60粒，甚至日用100粒治热痢等，皆胆识过人之举。
4 平药重用，平药轻用
所谓平药是其味较淡，药性平和之品，多有补益调理之功，乃王者之师，医者最为常用。平药虽药性平和无毒，其用量大小亦有考究。张锡纯运用平和之药，剂量大小之间，颇有创意。甘草，医者用之最多，张锡纯平常用之，多为1～2钱，而用治肺痈之清金华盖饮，甘草用量6钱。以甘草既能清火解毒，又能培土生金，故论有单用生甘草粉4两煎水顿服以治肺痈。白茅根性味甘寒，功能凉血止血、清热利尿，常用干品量5钱～1两，鲜者倍之。张锡纯常用茅根鲜品，制白茅根汤治阳虚水肿，用量达1斤之多，而制滋阴清胃汤治产后温病，白茅根仅用2钱，用量大小相差80倍。补虚张锡纯喜用生山药，常用量4钱～1两，对虚甚者，每用2～6两。然治一人年40余，滑泻，喘息迫促，势将欲脱，2日共用生山药18两。茯苓甘淡，能利水渗湿，健脾安神。虽药性平和，张锡纯常用量多为2钱。而案载有用茯苓4、5两治愈产后热病汗出不止。山药、茯苓皆平和之药，大剂能力挽狂澜，是平常药非平常之用而为功也。山茱萸能补肝肾，收敛固涩，张锡纯投补常用之。且谓山茱萸得木气最全，功虽收敛而只敛正气不敛邪气，收敛之中更具开通条畅之性。大剂山茱萸2～4两用治脱证，功效卓著。张锡纯谓“山萸肉救脱之力，十倍于参、芪”。张锡纯虽喜用山茱萸，但把握有度，如治一20余岁青年，大气下陷之证，方用生黄芪1两，柴胡、升麻、山茱萸各2钱。制加味理中汤治中焦虚寒，山茱萸只用1钱，此为善用山茱萸者。白芍药养血敛阴，柔肝缓急，张锡纯常用剂量为2～3钱，而重症则逾两。如治邻村周某温病变证，用小剂白虎汤加生白芍药1.5两；治一少年温病后期，怔忡，小便不利，大便滑泄，投芍药甘草汤，生白芍药2两，炙甘草1.5两。张锡纯谓芍药、甘草合用，味近人参，功近人参。更有案载用生白芍药6两，阿胶2两治阴虚小便不利，水肿甚剧，大便秘结而效。鸡内金性味甘平，乃消食化积、涩精止遗之品，且能活血通经。张锡纯对妇女经闭，习以鸡内金通之。关于鸡内金之用量，大者用5钱，如制鸡月至茅根汤治水臌、气臌。更有用鸡内金1两，生酒曲5钱治龚某胃脘堵塞。小者只取2、3分至1钱，以助运化。张锡纯治结胸证，每以瓜蒌仁2～4两替代陷胸汤，谓瓜蒌力虽稍弱，重用则转弱为强。其他如用人参、三七止血，重者用至1两，轻者2～3钱；以大剂熟地黄治一室女温病欲脱，1日之中单用熟地黄12两而险疾竟愈。张锡纯使用平药亦非一味用重，如治八秩章氏老妇，气如游丝，大气下陷之重证，方用生黄芪1.5钱，知母8分，山茱萸1钱，柴胡4分，升麻3分，渐次平复，是虚极不耐重药峻补，以防药病相激相反而歧变。此皆平常之药，超常用之而建超常之功。
5 小结
张锡纯，是近代名医，温病大家。受现代医学影响，张锡纯对疾病的认识和中药的功效，药物的配伍及用量都有很多创新，如首开中西药结合之先河，创脏器疗法等。张锡纯一生所遇重病怪疾、沉疴顽症颇多，他不落俗套，敢于探索求新，为后人树立了榜样。疾病有常有变，治法方药亦有常当变，张锡纯理法方药虽出神入化，但其大旨总是以胜病为主，正如张锡纯所云：“用药之道，贵因时、因地、因人活泼斟酌，以胜病为主，不必拘于成见也。”本文所述，仅揭示了张锡纯医道之一斑，为后学者探索求新之例范。
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