张锡纯运用龙骨、牡蛎配伍规律探讨

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薛东庆 师承：江苏启东老中医陈希龄（1919-2004） 无锡形意拳师袁林发先生。 诊治：中医内科、妇科、疑难杂症。 临证诊治，病证合参，据证立法，方随法出，药随证变。 信箱：lewissnow007@yahoo.com.cn

摘　要　通过对张锡纯著作的研究, 探讨了其对龙骨, 牡蛎的配伍用药规律, 总结出龙、牡配参、芪, 消补兼施理虚劳, 龙、牡配茜草、海螵蛸, 化瘀收涩止崩带、遗精白浊; 龙、牡配参、赭, 补阴敛阳平喘嗽、熄内风; 龙、牡配赭石、牛膝, 平肝潜阳熄内风; 龙、牡配枣仁以安神; 龙、牡配山萸肉以固脱; 龙、牡配半夏以化痰饮等用药规律, 希望对临证有所裨益。　

中医学术发掘近代名医张锡纯对药物功用颇多阐发, 其代表作《医学衷中参西录》中有专论《药物解》, 均为张氏独到见解, 发前人所未发, 与其以后各卷所载之验案, 相互印证, 相得益彰。兹就张氏运用龙骨、牡蛎的配伍规律, 择要加以探析, 以资临证参考。

1　龙、牡配参、芪, 消补兼施理虚劳　

张氏治疗虚劳, 肌肤甲错, 形体羸瘦, 自汗出, 精气不固之证, 宗仲景法而又有发挥。在补气阴之际, 不忘活血化瘀, 指出“治血痹必先治虚劳”, 深得虚劳证治之精要。创立的十全育真汤, 实为治虚劳证之通用方。以龙、牡配参、芪, 以参、芪大补元气, 知母、山药、元参补真阴; 三棱、莪术、丹参以消瘀血; 龙、牡之用, 取其收涩之性, 助参、芪以固元气; 禀凉润之性, 又能助知母以滋真阴, 且龙骨“主症瘕”, 牡蛎“消血”。助三棱、莪术以消瘀滞。龙、牡对于虚劳之兼有多梦纷纭、虚汗淋漓者最为适宜, 认为龙、牡之功用, 神妙无穷。指出对于汗多者, 以白术易黄芪, 倍用龙、牡, 加山萸肉、生白芍。或径用龙、牡、萸肉各1 两, 煎服先止其汗, 如此配伍使消不伤正, 补不留邪, 尤其是龙、牡具开通之力, 敛正气而不敛邪气, 对于血痹虚劳诸证用之尤佳。在具体用药方面, 认为当以补为主, 以消为辅,“补药难为功, 破药易见过”。在临证时注重脉诊, 虚劳证在气虚为主时, 其脉必数, 以瘀滞为主时, 其脉必渐缓。根据脉诊来调整方中补气药与理气药之比例, 如见脉数者, 则参、芪等补药应多于三棱、莪术; 对于气分之虚甚者, 则以鸡内金易三棱、莪术, 因为鸡内金化瘀血而又不伤气分, 务使祛邪不伤正。龙、牡配黄芪、寄生, 也是治疗脾虚虚极下陷,小便失禁证所常用, 张氏立醒脾升陷汤, 黄芪配寄生、续断以升补肝气, 为填补大气之主药, 以龙、牡、萸肉固涩小肠。此法对于产后、术后小便失禁及老年人肾虚及尿道扩约肌松驰之尿频、遗尿疗效颇佳。笔者在原方基础上, 加桑螵蛸、益智仁、乌药效果更为显著。

2　龙、牡配茜草、海螵蛸, 化瘀收涩止崩带、遗精白浊　

张氏治疗月经不调、崩漏、带下及淋浊证, 均用龙、牡配海蛸、茜草, 如治崩漏之安冲汤、固冲汤。认为海螵蛸、茜草能固涩下焦, 为治崩之主药。龙、牡具收涩开通之力, 配合术、芪、芍、萸补涩同用, 标本兼治。张氏认为带下病的病机为“滑脱之中兼有瘀滞”, 故用龙骨、牡蛎以固脱; 茜草、海螵蛸以化滞。治疗遗精白浊证, 张氏立清肾汤。本方治疗遗精白浊确属实热者最为合适, 脉诊重按有力。配以知、柏收效甚佳。以上四者配伍, 收涩开通, 相得益彰。崩漏、带下、遗精白浊均可用之, 收涩开通,“此中之妙, 非言语所能罄者”。笔者以此法治疗崩漏证, 以固冲汤原方加阿胶、艾叶、益母草, 屡用屡验。

3　龙、牡配参、赭, 补阴敛阳平喘嗽、熄内风

张氏治阴阳两虚之喘促欲脱证, 以龙、牡配参、赭, 认为赭石“为救颠扶危之大药”, 善镇逆气, 下有形瘀滞, 且丝毫不损正气。气虚者配以人参, 能引元气下归丹田, 借赭石下行之力, 挽回将脱之元气, 更加以龙、牡敛气以固脱, 此法为张氏治虚喘的常用治法, 丰富了中医对于喘证的治疗方法。张氏也将此用药规律用于类中风证的治疗。其所立之熄风汤, 治疗阴阳两虚, 阴阳不相维系,虚风内动之类中风证, 出现肝风内动, 痰涎上壅,猝然昏倒, 不省人事, 身体僵直者。急以参、赭挽回垂危之阳; 更加龙、牡以收敛, 阴阳相济; 配芍药,能收敛浮越之元气归藏于阴, 芍药与龙、牡、萸肉, 濡润收敛, 为宁熄内风之妙品, 或单用龙、牡、萸肉、柏仁, 滋润肝木, 以熄内风, 其效亦佳。

4　龙、牡配赭石、牛膝, 平肝潜阳熄内风　

张氏认为脑充血证即《内经》所谓“血之与气并走于上, 则为大厥”。重用龙、牡、赭石、牛膝。是师法仲景风引汤之意。其病机为肝气、胃气、冲气上冲, 脏腑之气化皆上升太过, 气血上注于脑太过, 气血逆乱, 脑中充血所致。其脉关前弦长有力, 两尺无力。治疗宜降胃、镇冲、平肝。引脑中之血下行。其所立之建瓴汤、镇肝熄风汤均以龙、牡配赭石、牛膝,并加以重用, 认为“降胃之药, 实以赭石为最效”。并重用牛膝以引血下行, 以缓解脑充血之急证。龙、牡均为肝家要药, 善敛冲气, 镇肝熄风。张氏治疗脑充血之类中风证, 恒用以上四药为主, 屡用屡验, 此四药皆秉潜镇、下行之能, 切合病机。在具体处方用药时, 特别强调药物的升降特性。如指出脑充血证最忌用黄芪, 因黄芪之性补而兼升, 能加重脑充血证。不但黄芪, 对于柴胡、升麻、防风及诸发表之药皆不用, 以防其助血上行,“尤为此证之禁药”。脑充血证, 身体壮实者, 服建瓴汤可酌加大黄数钱, 意在引血下行。张氏治疗此类疾病, 处方时常加入麦芽、茵陈, 既生发肝气, 顾及肝之生理特点, 又不助血上行, 且能降胃。张氏在诸多方剂及验案中, 用赭石即用麦芽, 镇舒并用, 降胃舒肝, 并行不悖。至今建瓴汤、镇肝熄风汤治疗脑中风、高血压病等仍为临证所常用。

综上, 张氏认为龙、牡敛正气而不敛邪气, 应用很广, 凡心气耗散、肺气息贲、肝气浮越、肾气滑脱, 用之皆有捷效, 即证兼瘀, 兼疼或兼外感, 放胆用之, 毫无妨碍。适当配伍, 用途更加广泛。余如龙、牡配枣仁以安神; 龙、牡配山萸肉以固脱; 龙、牡配半夏以化痰饮; 皆为独到经验, 值得进一步研究。