浅析张锡纯治疗咳嗽、喘证的特色

首席医学网      2007年12月19日     http://journal.shouxi.net/html/qikan/zgyx/hbzy/2007112411/xstt/20080831070350806_312599.html

作者：仲润生    作者单位：江苏省如皋市中医院 如皋 226500

    张锡纯，近代名医，温病大家，治学严谨，衷中参西，其对杂证的治疗，常不落窠臼，兹拮取张锡纯关于咳嗽、喘证的治疗经验，以体现其善于创新、匠心独运之处，使学者或有裨益。

    1  善于把握邪正

    邪正相互斗争、消长是疾病发生、发展和变化的关键，正胜邪却，邪去正安，故医者当善于把握邪正关系，正确运用扶正祛邪之法。张锡纯对咳嗽、喘证的治疗，能综观全局，把握主次，尤善达邪。对咳、喘之属于热者，多重用石膏，谓石膏不但辛凉彻热，且现能润痰之燥，又能借其重坠之性降气平喘。案载治盐山范某，年50余，有肺痨……仲夏末旬，喘发甚剧，咳嗽昼夜不止，且呕血甚多，立方从白虎汤法加生地黄、广角、三七，1剂而效。制安肺宁嗽丸治肺虚热作嗽及肺结核病，方用嫩桑叶、儿茶、硼砂、苏子、粉甘草等，旨在降痰利肺，祛邪安正。肺为娇脏，易受邪损，故张锡纯治疗咳嗽、喘证，亦重补虚。但张锡纯用补，常打破常规，如对虚喘，上虚多重用黄芪以匡扶宗气，谓：“肺司呼吸，人所共知也，而谓肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气……此气一虚，呼吸即觉不利……且知《内经》之所谓宗气，亦即胸中之大气。”案载治一年24岁胸中满闷，昼夜咳嗽之人，从脉象重按微弦无力，决为大气下陷，投升陷汤(生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻)，4剂而愈。对中虚者，健脾尤重运脾，习用鸡内金，既能以脏补脏，又善化滞助运。以白术、鸡内金等分蜜丸，名健脾化痰丸，治脾胃虚弱而生痰者。对下虚者，若元阳虚惫，谓硫黄为补肾要药，功胜附子、肉桂。案载用生硫黄治其友之寒饮喘嗽，诸药不效，服之而愈。若肾虚冲气上冲则用芡实、山茱萸、生山药、生代赭石、生龙骨、生牡蛎等补肾安冲；对肾阴不足则常用山药、熟地黄、山茱萸、天门冬、玄参之辈，其中尤善用生山药，案载重用生山药煮粥食治奉天关氏少妇产后暴虚喘嗽大作案，藉平剂而立功。为防生山药之滞腻，则佐牛蒡子，谓生山药与牛蒡子相伍，最善止嗽，制薯蓣艹不苣粥，药仅生山药、生车前子二味，重山药，轻车前子，治虚劳痰嗽。关于化痰之品，张锡纯谓硼砂、儿茶为理痰宁嗽要品，内服治肺结核或肺中损烂，甚有效验。对痰实结胸，张锡纯从今人体质多虚，故制荡胸汤以瓜蒌仁、生代赭石、苏子、芒硝四味，以代大陷胸汤，以之治一室女，温病痰涎郁塞，胸膈满闷异常，频频咳吐，于荡胸汤加连翘、蝉蜕，药进病除。此皆张锡纯善于把握邪正之过人之处。

    2  权衡燮理五脏

    咳嗽、喘证固关于肺，又不独在于肺。《内经》谓：“五脏有病，移皆有次”，“五脏六腑皆令人咳”。张锡纯深谙其中奥旨，故能综观全局，燮理五脏，使顽证危疾得以平安。张锡纯认为二陈汤能治痰之标，不能治痰之本，谓：“痰之标在胃，痰之本原在于肾。”“肾中气化不摄，则冲气易于上干，为其上隶于阳明也，冲气上干，胃气亦多上逆，不能息息下行以运化水饮，此又痰之所由来也。”故制理痰汤，方中虽用二陈，但重加生芡实，佐以黑脂麻、生杭白芍药、柏子仁，标本兼顾，用治痰涎郁塞胸膈，渍于肺中为喘促咳逆之证。对肝木横恣，上侮肺金而咳喘者，平肝制木每取桂枝、生杭白芍药、生代赭石，谓：“平肝之药，以桂为最要，肝属木，木得桂则枯也。”张锡纯以大黄、肉桂、生代赭石3味治一年近三旬妇，木火刑金之咳嗽痰血证，2剂而效。喘证一般多责之肺肾。张锡纯认为：“痰郁肺窍则喘，肾虚不纳气亦作喘，是以论喘者恒责之肺、肾二脏，未有责之脾、胃者。不知胃气宜息息下行，有时不下行而转上逆，并迫肺气亦上逆即可作喘。脾体中空，能纳诸回血管之血，运化中焦之气，以为气血宽闲之地，有时失其中空之体，或变为紧缩，或变为胀大，以致壅激气血上逆迫肺，亦可作喘。”故制滋培汤(生山药、白术、广陈皮、牛蒡子、生杭白芍药、玄参、生代赭石、炙甘草)治虚劳喘逆咳嗽，饮食减少，重在补益中土。心肺同居胸中，张锡纯谓：“心肺体质相连，功用亦相倚赖。”故心病“有累肺而咳嗽难呼吸或喘者”。方药常选生明乳香、没药、当归、丹参之辈。张锡纯论喘证治法，对肾虚不纳气，重用潞党参、山茱萸、生代赭石，并指出其与大气下陷之喘的鉴别在于：肾虚不纳气之喘，其剧者，必然息肩；大气下陷之喘，纵呼吸有声，必不息肩而其肩下垂，是临证之识见。张锡纯治喘对肺有顽痰作喘，主张用硼砂、鸡内金；对痰积胃中，上侵害肺而喘，用苓桂术甘汤加干姜、厚朴、陈皮，虚者重用黄芪；对肝气胆火上冲，用桂枝配麦门冬，其由暴怒而致者，则取生杭白芍药、生代赭石、龙胆草、桂枝、铁锈水等。凡此种种，皆经验之谈。

    3  斡旋升降出入

    咳嗽、喘证，总由肺气上逆，升降失衡所致。而升降出入，为人生之本。张锡纯治疗咳嗽、喘证，非常重视平衡升降出入。张锡纯降逆，首崇生代赭石，谓生代赭石能统降诸逆，且养气纯全而不伤正，故治诸气血上逆，皆君生代赭石。人体升降相因，故张锡纯谓：“三焦之气化，不升则不降。”且降之太过，则有伐生生之气，故张锡纯用生代赭石镇降，每佐麦芽以升达肝气，“此所以顺气化之自然，而还其左升右降之常也”。一药之中，每有升降开合相兼者，张锡纯谓远志善理肺，以远志味酸微辛，“其酸也能●，其辛也能辟……能使肺叶之●辟纯任自然，而肺中之呼吸于以调，痰涎于以化，即咳嗽于以止矣……诚为养肺要药”。论白茅根能升能降，“惟茅根既善滋阴，又善利水，既善引水气下行，又善助肾阴上升，且内清脏腑之热，外托肌表之邪，而尤善清肺利痰，定其喘促”。治肺病便方中首列鲜白茅根去皮锉碎一大碗，水煎作茶饮之。张锡纯认为生龙骨、生牡蛎不独敛涩，更有行痰通利之功，能开能合，且敛正气不敛邪气，故对虚人痰喘，尤为相宜。“即兼瘀，兼疼或兼外感，放胆用之，毫无妨碍”。山茱萸，一般多谓乃酸敛之品，邪实者不宜。张锡纯认为：“山萸肉……大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。因得木气最厚，收涩之中，兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉……且敛正气不敛邪气，与他酸敛之药不同。”案载重用山茱萸4两治一年40余外感痰喘欲脱之证。对气虚而喘逆者，用人参必伍生代赭石，谓人参之性温而升，有气高不返之虞，惟佐以生代赭石，可使人参补益之力，直达涌泉。制参赭镇气汤，治阴阳两虚、喘逆迫促之证，是用人参借生代赭石下行之力，挽回将脱之元气。其他如用五味子治嗽，必打碎后用之，是以五味子核中之辛以济皮之酸，敛散相得而不留邪。用干姜温肺，每佐五味子，辛酸相济，以顺应肺之开合。

    4  匠心巧立药对

    药对在方药中有其独到的功效，张锡纯立方遣药，善用药对。治疗咳嗽、喘证，亦有独特的药对以建奇功。如前所述，气虚咳喘，以人参配代赭石；肺肾不足，山药伍牛蒡子，或生山药伍车前子；脾虚水泛，白术合鸡内金；肺冷痰喘，干姜佐五味子等等。此外，张锡纯补肺，善用黄芪，以黄芪性温，每佐以知母，寒温相济，药性平和，则久用无弊。张锡纯以干姜合黄芪治寒饮渍于肺中之肺痿咳嗽，与五味子同用治感寒之肺气不降，喘逆迫促。干姜与五味子为对，不独辛酸相济以应肺气开合，祛邪安肺，两相为济，更有“干姜温脾肺，是治咳之来路，来路清则咳之源绝矣；五味子使肺气下归于肾，是治痰之去路，去路清则气肃降矣”。对肾亏虚火上炎者，以“芍药与参、附并用，大能收敛元阳，下归其宅”。关于芍药与甘草合用，张锡纯认为，二药“甘苦合化，味近人参，能补益气化之虚损”，可益肺脾之虚。同是莱菔子，生用则升多于降，炒用则降多于升，张锡纯制一味莱菔子汤，取生、熟为伍，治寒温结胸、胸膈痰饮，以代陷胸汤。若虑莱菔子常服、久服而耗气伤正，则佐之人参、黄芪、白术，使补散相抵而无斯弊。其他如用生代赭石、鸡子黄治一五旬妇虚喘欲脱，对虚人热病咳喘，以石膏伍人参，张锡纯谓石膏配人参既可清热复阴，又能升散内陷之邪，更有人参能助石膏达邪外出，妙用无穷。以上种种，张锡纯用药匠心，由此可见一斑。