张锡纯治疗脑病的经验

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来源：复兴中医网

作者：包祖晓

脑病是临床常见病、疑难病, 近代名医张锡纯对脑病的论治有许多独特见解, 颇能指导临床, 启迪后学。笔者将《医学衷中参西录》中有关脑病的治疗归纳成7 法, 供同道临证时参考。

1　通腑泄热法

适用于伤寒、温病邪入阳明, 出现高热、神昏、谵语证。张氏根据《灵枢·动输》“胃气上注于肺, 其悍气上冲头者, 循咽, 上走空窍, 循眼系, 入络脑”的论述, 认为胃腑与脑腑相通,“胃腑之热上蒸, 则脑中之元神、心中之识神皆受其累, 是以神昏谵语, 不省人事……心神恍惚, 亦多谵妄, 或精神不支, 昏愦似睡”。在治法上, 张氏提出“可投以大剂白虎汤……其大便燥结之甚者, 可酌用大、小承气汤”。现代研究认为, 通腑法有排除毒素和迅速降低颅内压作用。因此, 张氏这些论述为高颅内压脑病及中枢神经系统感染性疾病的治疗提供了思路。

2　降火逐痰法

适用于痰火上扰神明的癫狂和失眠证。张氏认为“元神在脑, 识神在心” ,“人之神明原在心与脑两处” , 若“痰火上泛, 瘀塞其心与脑相连窍络” , 则“心脑不通, 神明皆乱” , 使用降火逐痰法可使窍络之塞者皆通, 心脑复其“主神明之职”。如治癫狂的荡痰加甘遂汤(生赭石、大黄、朴硝、清半夏、郁金、甘遂) , 以赭石重坠引痰火下行, 大黄、朴硝清泻痰火, 半夏、甘遂、郁金攻逐顽痰, 并开心窍。张氏对降火逐痰药的选择, 颇具特色。认为赭石、大黄、朴硝都具有清火降痰涎之功, 但同时也认为朴硝“最能降火化痰, 清利脏腑, 怪证服之可蠲, 狂躁用之即愈” , 每于痰火所致的神志病变中使用之。如治一少妇患癫狂, 强灌以药, 不能下咽, 遂以朴硝代盐, 每饮食之, 病人不知, 月余而愈。笔者宗张氏降火逐痰法, 常用硝煅礞石攻逐陈积伏匿之老痰, 配以大黄、黄芩等苦寒降火药, 治疗由于实热老痰久积不去而致的顽固性失眠、大便秘结、舌苔黄厚焦黑、脉滑数有力者, 收到较好疗效。

3　清肝熄风法

适用于肝阳、肝火上扰所致的昏仆神迷, 偏枯痿废, 语言障碍, 瘛　发搐, 角弓反张证。张氏根据“肝木失和, 风自肝起, 又加以肺气不降, 肾气不摄, 冲气、胃气又复上逆, 于斯脏腑之气化皆上升太过, 而血之上注于脑者, 亦因之太过, 致充塞血管而累及神经。其甚者, 致令其失其所司, 致昏厥不省人事”的病理机制, 提出清肝熄风的治法。如治疗脑充血的镇肝熄风汤, 用代赭石、怀牛膝配龙骨、牡蛎、龟版、玄参、天冬等以清肝火、熄肝风。又如治疗小儿急惊风之镇风汤(钩藤、羚羊角、龙胆草、青黛、清半夏、生赭石、茯神、僵蚕、薄荷叶、朱砂) , 以钩藤、羚羊角、龙胆草、青黛、生赭石为主。此外, 张氏治疗肝火牵动冲气、胃气, 痰涎冲激脑部的神经错乱证, 亦善用此法。张氏运用清肝熄风法, 有以下几个特点: 第一,清肝熄风药以生赭石为首选。张氏认为赭石色赤, 性微凉, 其质重坠, 善镇逆气, 降痰涎, 通燥结, 并有“降逆气而不伤正气, 通燥结而毫无开破”之优点。用其治疗肝火、肝风上扰证, 可使上盛之邪得以迅速下降, 充分发挥其重坠镇逆之功能, 宜重用之。第二, 肝为将军之官, 其性刚果, 如果用药强制, 反转激其反动之力, 宜配用茵陈、麦芽、川楝子之属顺肝木之性,折其反动之力。第三, 肝体阴用阳, 在镇肝的同时, 宜兼用玄参、柏子仁、生杭芍等凉润滋阴之品以养阴制阳。

4　温中健脾法

适用于脾胃虚寒的慢脾风。症见小儿吐泻, 肌肤灼热, 昏睡露睛, 间发抽搐, 甚或角弓反张等。张氏认为脾为后天之本, 气血生化之源, 脾阳健运则清气斡旋上下, 脑得其养, 元神安泰。若“脾胃虚寒, 运化失健, 气血亏损, 不能上达于脑以濡润斡旋其脑中神经, 是以神经失其常司, 而肢体有时抽掣也”。因而认为慢脾风乃“脾胃虚寒, 真寒假热之证”。宜“投以温暖之剂, 健补脾胃以消其寒饮, 治用逐寒荡惊汤(胡椒、干姜、肉桂、丁香、高丽参、甘草)、加味理中地黄汤(熟怀地黄、生怀山药、焦白术、大甘枸杞、野党参、炙黄芪、干姜、生杭芍、净萸肉、肉桂、红枣、炙甘草、胡桃)之属”。温中健脾剂的创制, 张氏宗仲景理中汤之意, 以干姜、人参、白术等辛温之品温补脾气, 寒甚加用胡椒、肉桂、附子等增强温中效果。盖肉桂、附子善补命门之火, 用其温中, 有“补火暖土”之意。

5　益气活血法适用于气虚血瘀所致的脑贫血、神昏健忘、肢体偏枯痿废证。张氏根据《内经》“上气不足, 脑为之不满, 耳为之苦鸣, 头为之倾, 目为之眩”的论述, 认为胸中大气“不但为后天诸气之纲领, 并为全身血脉之纲领” ,“撑持全身, 振作精神, 以及心思脑力, 官骸动作, 莫不赖乎此气”。若“因大气下陷, 气虚不能帅血升脑, 则导致脑髓神经失血润养, 而失其司知觉、运动之功能, 出现神昏健忘, 偏枯痿废之证”。同时, 张氏又根据王清任“元气既虚, 必不能达于血管, 血管无气, 必停留而瘀”之说, 提出“气血虚者, 其经络多瘀滞, 此与偏枯痿废颇有关系”的气虚血瘀观点, 从而创立了益气活血法。如治疗脑贫血的加味补血汤(生黄芪、当归、龙眼肉、真鹿角胶、丹参、明乳香、明没药、甘松) , 治偏枯痿废的干颓汤(生黄芪、当归、甘枸杞果、净杭萸肉、生明乳香、生明没药、真鹿角胶)、振颓汤(生黄芪、知母、野台参、于术、当归、生明乳香、生明没药、威灵仙、干姜、牛膝) , 都据此立法。益气活血方的创制, 张氏法于李东垣的清阳汤(黄芪、甘草、当归、桂枝、红花、苏木、升麻、葛根)和王清任的补阳还五汤, 但在用药方面又具有自己的特色。首先抓住黄芪“补气兼以升气”之宏效, 重用其升补宗气上引达脑。活血药善用当归、乳香、没药、丹参等。张氏认为, 当归为“生血活血之主药” , 而“又能宣通气分, 使气血各有所归, 其力能升能降, 内润脏腑” , 与黄芪配伍, 大有补气生血之妙。乳香、没药为“宣通脏腑, 流通经络之要药” , 与当归配伍有协同作用, 使气血畅旺无阻, 脑脉充养有源。若瘀血较重, 常加用地龙、　虫。张氏谓:“脑中血管及神经之断者,地龙能续之。愚则谓必辅之以　虫, 方有此效。盖蚯蚓善引,   虫善接, 二者并用能将血管神经之断者引而接之。”笔者宗其法, 以这7 味药为基础方, 治疗老年人宗气不足、脑脉不畅而致的脑动脉硬化症、震颤麻痹、脑血管痉挛、脑梗塞及脑中风后遗症, 疗效颇佳。

6　养血安神法

适用于气血亏虚的失眠、健忘、惊悸、怔忡、情志失常证。张氏认为“脑髓神经原借血濡润” , 若“脑中之血过少, 无以养其脑髓神经” , 终使“神经失其所司”。认为不寐等病是由于思虑过度, 暗生内热, 消耗心肝之血, 使心火肝气上冲头部, 扰乱神经所致。故治以养血安神为主。如治神志失常的调气养神汤(龙眼肉、柏子仁、生龙骨、生牡蛎、远志、生地黄、天门冬、甘松、生麦芽、菖蒲、甘草、镜面朱砂) , 以龙眼肉养心, 柏子仁养肝, 配以龙骨、牡蛎等敛肝安神。又如治心虚怔忡、心神失养的定心汤(龙眼肉、酸枣仁、萸肉、柏子仁、生龙骨、生牡蛎、生明乳香、生明没药)以及治疗惊悸不寐的安魂汤(龙眼肉、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎、清半夏、茯苓片、生赫石) , 皆据此立法。养血安神药的选择, 张氏善用龙眼肉、柏子仁。认为龙眼肉液浓而润, 为心脾要药, 能滋生心血, 兼能保合心气, 能滋补脾血, 兼能强健脾胃, 故能治思虑过度, 心脾两伤。柏子仁能补助心气, 涵濡肝木, 滋润肾水, 益脾胃, 于五脏皆有补益。笔者体会, 这两味药确为养心安神之妙品, 对神经衰弱、失眠多梦患者常以此二味药为主药治之, 每收良效。

7　滋肾补脑法

适用于精血亏虚, 脑失滋养所致的头晕目眩、耳鸣失聪、目视昏花、健忘、烦躁易怒、失眠多梦、腰膝酸软、体倦乏力证或老人痴呆症。在小儿则见发育迟缓, 囟门迟闭, 身材矮小, 智力较差, 动作迟缓等。张氏认为“《内经》名脑为髓海, 所谓海者, 乃聚髓之处。究其本质, 实由肾中真阴、真阳之气酝酿化合以成至精至贵之液体, 缘督脉上升而贯注入脑者”。若人之

先天不足或后天失养, 以致肾精不足, 不能生髓充脑, 则可导致精血亏虚, 脑脉失养。由于肾与脑关系密切, 脑中之髓为肾精所化, 肾精足则脑髓充, 故前人有“补肾即补脑”之说。张氏主张“宜用峻补肾经之剂, 以还精补脑” , 创立了滋肾补脑法。如治疗脑病肢体偏枯痿废的补脑振痿汤(生黄芪、当归、龙眼肉、杭萸肉、胡桃肉、　虫、地龙、生乳香、生没药、鹿角胶、制马钱子末) , 即以生黄芪、当归、龙眼肉为主, 配以胡桃肉、鹿角胶等滋肾补脑药。对滋肾补脑药物的选择, 张氏善用胡桃肉、鹿角胶。认为胡桃之形状似人脑, 其薄皮上有赤纹, 又极似人之脑神经,“善于补骨, 更能补骨中之髓” , 为“滋补肝肾, 强健筋骨之要药”。鹿角胶益肾督而补脑髓。笔者体会, 张氏创制的滋肾补脑法对脑动脉硬化、重度贫血、低血压、老年痴呆等, 都具有相当高的临床指导价值。